Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD), zaburzenie maniakalno-depresyjne, cyklofrenia – grupa zaburzeń nastroju, w przebiegu których występują stany depresyjne i maniakalne lub hipomaniakalne, rozdzielone (lub nie) okresami bez objawów.

Stany te mogą zmieniać się z różną częstotliwością. Niekiedy co wiele miesięcy, a czasem nawet natychmiastowo (zwykle w przypadku doświadczenia silnych bodźców emocjonalnych). Całkowite wyleczenie na poziomie obecnej wiedzy medycznej nie jest możliwe. Stosuje się jednak wiele różnych leków i innych rodzajów terapii, które mogą znacznie złagodzić objawy oraz poprawić jakość życia.

Gdy powtórnie występują tylko stany depresyjne, wtedy rozpoznaje się zaburzenie afektywne jednobiegunowe (zaburzenie depresyjne nawracające).

Dawniej zaburzenie afektywne dwubiegunowe nazywano również psychozą maniakalno-depresyjną, jednak współcześnie terminem psychozy określa się wyłącznie stan umysłu, w którym doświadczenia danej osoby są sprzeczne z rzeczywistością. Przykładem są urojenia i halucynacje.

Stany psychotyczne mogą występować u niektórych osób z ChAD. Zwykle w przypadku bardzo nasilonych epizodów manii lub depresji.

Rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych może wynosić 2,8% populacji. Początek przypada zwykle na trzecią dekadę życia, choroba dotyka równie często mężczyzn jak i kobiety. Leczeniem z wyboru jest farmakoterapia z zastosowaniem leków normotymicznych (stabilizujących nastrój). Standardowe leki przeciwdepresyjne są niezalecane, ponieważ mogą wywoływać stan manii lub hipomanii.

Historia Opisy manii i melancholii znane są od starożytności. Aretaios z Kapadocji opisywał melancholię i manię, zaobserwował, że stany te mogą występować u jednej osoby i przechodzić jeden w drugi. Dokładne opisy choroby afektywnej dwubiegunowej przedstawili niezależnie od siebie w 1854 Jules Baillarger (jako folie à double forme) i Jean-Pierre Falret (jako folie circulaire). Zaburzenia afektywne nawracające zostały opisane jako jednostka chorobowa przez Emila Kraepelina pod nazwą psychozy maniakalno-depresyjnej w VI wydaniu jego podręcznika psychiatrii (1899). Kraepelin posłużył się koncepcją cyklotymii, przedstawionej wcześniej przez Karla Ludwiga Kahlbauma. Koncepcje Kraepelina miały żywy i długotrwały oddźwięk w psychiatrii amerykańskiej. Pod wpływem Adolfa Meyera w pierwszej wersji klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-I) zrezygnowano z określeń choroby; w zamian pojawiła się kategoria reakcji maniakalno-depresyjnej.

Karl Leonhard wyodrębnił choroby afektywne jedno- i dwubiegunowe. Koncepcję tę zweryfikowali Jules Angst i Carlo Perris. David L. Dunner i wsp. w 1976 wyróżnili typ 1 i 2 zaburzenia dwubiegunowego. George Winokur, Paula Clayton, Hagop S. Akiskal i inni autorzy rozwinęli koncepcję spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (ang. bipolar spectrum), wyróżniając szereg postaci pośrednich i subklinicznych (poniżej granicy diagnostycznej).

Początek nowoczesnej psychofarmakoterapii zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wyznacza opublikowanie pracy Johna Cade′a, który w 1949 doniósł o skuteczności soli litu w manii Reprint: . Jego wyniki w badaniu klinicznym z podwójnie ślepą próbą potwierdził Mogens Schou.

Etiologia i patogeneza Teoria monoaminowa, podobnie jak w przypadku zaburzeń depresyjnych, ma również znaczenie podczas występowania epizodu maniakalnego. Uważa się, że podczas epizodu manii dochodzi do podwyższenia poziomu noradrenaliny i dopaminy w mózgu.

W badaniach przeprowadzonych na bliźniętach stwierdza się większe znaczenie czynnika genetycznego niż w przypadku zaburzenia depresyjnego nawracającego. U dużej części chorych stwierdza się rodzinne występowanie tego zaburzenia. Zgodność występowania zaburzenia wśród bliźniąt monozygotycznych (jednojajowych) wynosi od 65 do 75%, u bliźniąt dwuzygotycznych (dwujajowych) 14%.

Wystąpienie pierwszego epizodu manii może być spowodowane ważnym bądź stresującym wydarzeniem życiowym; istnieje ryzyko wystąpienia epizodu maniakalnego we wczesnym okresie poporodowym. Nie stwierdza się jednak żadnych cech osobowości, które wiązałyby się z występowaniem zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.

Objawy i przebieg W przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych mogą występować epizody maniakalne, hipomaniakalne, depresyjne i mieszane. Epizody maniakalne i depresyjne mogą przebiegać z objawami psychotycznymi lub bez nich. Długość epizodów jest różna, od kilku dni do kilkunastu miesięcy, średnio 3–6 miesięcy, przy czym epizody maniakalne zazwyczaj są krótsze od depresyjnych. Od chwili rozpoznania pacjent z ChAD typu 1 ma objawy średnio 30% życia, a pacjent z ChAD typu 2 przez ponad 50% życia. W przebiegu remitującym długość okresów wolnych od objawów wynosi od kilkunastu dni do kilkunastu lat. W miarę trwania choroby skraca się długość remisji, a wydłuża się długość nawrotów.

Epizody maniakalne Epizody maniakalne charakteryzują się występowaniem następujących objawów: często brak wglądu gonitwa myśli halucynacje lub urojenia (w przypadku zaburzenia z objawami psychotycznymi) odhamowanie seksualne pobudzenie psychoruchowe wielomówność trudności w koncentracji zawyżona samoocena zmniejszenie krytycyzmu (podejmowanie lekkomyślnych działań) zmniejszona potrzeba snu zwiększenie energii

Epizody depresyjne Podczas epizodów depresyjnych mogą występować następujące objawy: problemy z koncentracją uwagi wyraźny spadek tempa wykonywanych czynności trudność w podejmowaniu nawet błahych codziennych decyzji anhedonia obniżenie nastroju obniżenie samooceny zaburzenia łaknienia (znaczące zwiększenie lub brak apetytu) zmniejszenie energii życiowej: rezygnacja z dotychczasowych aktywności, wycofywanie się z kontaktów społecznych problemy ze snem (na przykład wybudzanie się wczesnym rankiem lub hipersomnia) myśli samobójcze halucynacje lub urojenia (w przypadku zaburzenia z objawami psychotycznymi).

Typy przebiegu Wyróżniono dwa podstawowe typy przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych: typ 1 – w którym występują epizody depresyjne i maniakalne; mogą też występować epizody mieszane, zwane manią dysforyczną. typ 2 – w którym występują epizody depresyjne i hipomaniakalne.

Ponadto, ze względu na częstość nawrotów, wyróżniono: typ rapid cycling – w ciągu roku występują co najmniej cztery różne epizody zaburzeń afektywnych typ ultra rapid cycling – gdy liczba epizodów jest większa, rzędu kilkunastu. Niektórzy autorzy wyróżniają nawet przebieg ultra-ultra-rapid cycling (gdy do zmiany fazy dochodzi wielokrotnie w ciągu doby).

W klasyfikacji DSM-5 wyodrębniono typy zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i pokrewnych: typ I, typ II, cyklotymię, zaburzenia dwubiegunowe i pokrewne wywołane substancjami psychoaktywnymi (jak alkohol) lub lekami, powstałe w wyniku choroby somatycznej, określone inaczej i pokrewne oraz nieokreślone i pokrewne. Ponadto, stosuje się wyróżniki: rapid cycling i początek w okresie okołoporodowymAmerican Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing, 2013 s. 123–154. ..

Istnieje również koncepcja spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej stworzona przez amerykańskiego badacza Hagopa Akiskala. Oznacza continuum zaburzeń, które poza klasyczną postacią choroby afektywnej dwubiegunowej (bipolar I) miałyby obejmować wszystkie postacie chorób afektywnych posiadające kliniczne cechy „dwubiegunowości”. Przedstawia 7 podtypów spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej (od I do IV, stosując również wartości pośrednie, np. I 1/2), gdzie głównym kryterium umieszczenia na jej continuum było nasilenie objawów (cech) związanych ze wzmożonym nastrojem.

Typ I oznacza klasyczną chorobę afektywną dwubiegunową z typowymi stanami maniakalnymi.

Typ I 1/2 dotyczy stanów depresji z przewlekłymi stanami hipomaniakalnymi, a typ II ze stanami hipomaniakalnymi występującymi spontanicznie.

Typ II 1/2 oznacza depresję u osoby z temperamentem cyklotymicznym, a typ III nawracające epizody depresji i hipomanii uwarunkowane farmakologicznie (głównie przez stosowanie leków przeciwdepresyjnych).

Typ III 1/2 oznacza nawracające epizody hipomanii w przebiegu nadużywania alkoholu lub innych środków psychoaktywnych, a typ IV występowanie depresji u osoby z temperamentem hipertymicznym.

Również według Julesa Angsta do spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej oprócz typowych postaci ChAD I i ChAD II włączyć należy stany hipomaniakalne i stany subdepresyjne, które nie spełniały kryterium jeszcze w DSM-4.

Rozpoznanie Rozpoznanie stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu. Stosuje się w tym celu kryteria ICD-10 lub DSM-5. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe często są diagnozowane nieprawidłowo i w związku z tym niewłaściwie leczone. Zaburzenie jest zarówno niedodiagnozowane, jak diagnozowane zbyt często (zwłaszcza u osób używających substancji psychoaktywnych). Czas od początku objawów do rozpoczęcia leczenia podtrzymującego wynosi średnio 9,8 lat.

ICD-10 W kryteriach ICD-10 do rozpoznania ostatecznego zaburzeń afektywnych dwubiegunowych muszą być spełnione następujące warunki: Obecny epizod spełnia kryteria hipomanii, manii, epizodu depresyjnego. W przeszłości stwierdzono co najmniej jeden epizod afektywny (hipomaniakalny, maniakalny, depresyjny, mieszany). Przynajmniej jeden z tych epizodów afektywnych był inny niż depresyjny. Epizody nie są spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych ani zaburzeniami organicznymiKlasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków, Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, 1998, s. 79–82. ..

Leczenie W leczeniu zaostrzeń, jak i w leczeniu podtrzymującym zaburzeń afektywnych dwubiegunowych podstawową rolę odgrywa farmakoterapia. Istotna jest również psychoedukacja, zalecana jest psychoterapia podtrzymująca.

Epizody maniakalne z reguły wymagają leczenia szpitalnego, a ich skuteczne leczenie w warunkach ambulatoryjnych, z powodu braku współpracy chorego, jest niemożliwe. Za koniecznością hospitalizacji przemawiają: zachowanie pacjenta stanowiące zagrożenie dla niego lub innych osób występowanie nasilonych objawów psychotycznych pobudzenie mogące prowadzić do uszkodzenia ciała, wyczerpania czy odwodnienia.

Leczenie epizodów depresji również może wymagać leczenia szpitalnego w następujących sytuacjach: występowanie objawów psychotycznych występowania myśli lub tendencji samobójczych zaniedbywanie własnych potrzeb (głodzenie się, odwodnienie).

Praktyczne rekomendacje dotyczące farmakoterapii zaburzeń afektywnych dwubiegunowych zawarte są w wytycznych organizacji o zasięgu międzynarodowym i o zasięgu krajowym, uwzględniających lokalne uwarunkowania opieki nad chorymi. Do ważniejszych standardów należą rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA)American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). American Psychiatric Pub, 2002., Światowej Federacji Towarzystw Psychiatrii Biologicznej (WFSBP), Brytyjskiego Towarzystwa Psychofarmakologii (BAP), w Polsce są to standardy opracowane przez zespół polskich ekspertów pod redakcją Krajowego Konsultanta do spraw Psychiatrii.