Miastenia (miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba-Goldflama, , ) – nabyta, przewlekła choroba, charakteryzująca się nużliwością (szybkim zmęczeniem i osłabieniem) mięśni szkieletowych. Przyczyną miastenii jest proces autoimmunizacyjny, skierowany przeciwko receptorom acetylocholinowym.

Epidemiologia Częstość choroby wynosi około 50–125:1 000 000. Kobiety chorują 2–3 razy częściej od mężczyzn. Dwie największe grupy chorych stanowią młode kobiety w wieku 20–35 lat i starsi mężczyźni w wieku 60–75 lat.

Etiologia Miastenia jest chorobą o podłożu autoimmunizacyjnym. Przeciwciała są skierowane przeciwko receptorowi postsynaptycznemu na złączu nerwowo-mięśniowym dla acetylocholiny (AChR) lub znacznie rzadziej przeciwko tyrozynowej kinazie mięśniowej (MUSK) i najrzadziej przeciwko lipoproteinie (LPR4). W rzadkich przypadkach (do 5%) nie udaje się stwierdzić obecności wyżej wymienionych przeciwciał we krwi. Przyczyną objawów miastenii jest zniszczenie AChR, przez co impuls nie jest przekazywany z neuronu do mięśnia. Miastenia często współistnieje z innymi chorobami o podłożu autoimmunizacyjnym, jak choroba Gravesa i Basedova lub reumatoidalne zapalenie stawów.

Objawy i przebieg Najczęściej początkowo objawy dotyczą gałek ocznych – występuje podwójne widzenie i zaburzenie mięśni gałkoruchowych. Występuje opadanie powiek nasilające się przy powtarzanym ruchu. Innym często stwierdzanym objawem jest utrudnienie spojrzenia w górę, postępujące również z powtarzeniem ruchu. Zajęcie mięśni opuszkowych powoduje cichą mowę z cechami nosowości, pojawiają się problemy w żuciu i połykaniu. W dalszym przebiegu choroby może dojść do pojawienia się problemów z uśmiechaniem się, występuje "uśmiech Giocondy", opadanie głowy i żuchwy. Występują trudności w unoszeniu kończyn górnych, problemy z wchodzeniem po schodach oraz wstawaniem z pozycji kucznej. Charakterystyczne jest pogorszenie objawów wieczorem i nasilanie się ich podczas wysiłku.

Kliniczny podział miastenii Zmodyfikowany podział Ossermana przedstawia się następująco: Grupa I – miastenia oczna Grupa IIA – łagodna miastenia uogólniona Grupa IIB – umiarkowana do ciężkiej miastenia uogólniona Grupa III – miastenia ostra (gwałtowna) lub ciężka uogólniona z niewydolnością oddechową, słaba odpowiedź na leczenie Grupa IV – miastenia, późna, ciężka, ze znaczącą symptomatologią opuszkową – przejście ze stadium I/II do objawów stadium III poniżej 2 lat.

Besinger wprowadził system oceny punktowej objawów klinicznych oddający stopień ciężkości choroby. Składał się on z 8 objawów punktowanych od 0 do 3, gdzie 3 punkty oznaczały największe nasilenie objawu. Skalę tę rozszerzył Tindall do 13 objawów tworząc tzw. skalę QMG (Quantitative Myasthenia Gravis Test), używaną obecnie; najcięższa postać kliniczna miastenii określana jest w niej na 3x13=39 punktów.

Rozpoznanie Rozpoznanie opiera się na: wywiadzie; stwierdzeniu nużliwości w badaniu neurologicznym – jest to zmniejszanie się siły skurczu mięśnia przy powtarzanych ruchach lub niezdolność do utrzymania dłuższego skurczu. dodatnim wyniku próby farmakologicznej – stosuje się chlorek edrofonium w dawce 10 mg dożylnie lub neostygminę w dawce 0,5 mg dożylnie lub 1,5 mg domięśniowo. Po jednorazowym podaniu (pod kontrolą EKG) obserwuje się pacjenta do 30 minut. Za dodatni wynik przyjmuje się wyraźne zmniejszenie się objawów klinicznych. badaniach elektrofizjologicznych: stwierdzeniu tzw. dekrementu miastenicznego w elektrostymulacyjnej próbie nużliwości – badanie wykonywane jako pierwsze ocenie wyniku badania elektromiograficznego pojedynczego włókna mięśniowego – badanie wykonywane jedynie, gdy diagnoza miastenii nie jest pewna. wykryciu przeciwciał anty-AChR (obecne u 90% pacjentów, przy czym blisko 100% w przypadku bardzo rozwiniętych, uogólnionych objawów i 50% w miastenii ograniczonej do mięśni gałek ocznych) i anty-MusK (obecne u 5% pacjentów). Rzadziej wykonywane są badania w kierunku przeciwciał anty-LPR4 i/lub agryny (obecne u ok. 2% pacjentów). 5% to miastenia seronegatywna, bez obecności żadnych obecnie badanych przeciwciał we krwi.

W diagnostyce z uwagi na możliwość obecności grasiczaka (nawet do 10% pacjentów) zaleca się wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej.

Różnicowanie W diagnostyce różnicowej miastenii rzekomoporaźnej należy uwzględnić: zespół miasteniczny Lamberta-Eatona botulizm zatrucie pestycydami zespół po leczeniu penicylaminą stwardnienie rozsiane guz pnia mózgu uszkodzenie nerwów gałkoruchowych na skutek udaru, urazu dystrofię oczno-gardłową miopatie mitochondrialne nerwicę

Leczenie Leczenie farmaceutyczne ma na celu zwiększenie stężenia acetylocholiny w złączach nerwowo-mięśniowych i zapobieganie wytwarzania przeciwciał receptorów acetylocholiny. Początkowo stosuje się inhibitory cholinoesterazy:

pirydostygmina – w dawce maksymalnej do 1200 mg/dobę, stosuje się w dawkach podzielonych 4–6 razy na dobę z przerwą w nocy. Dostępny jest również preparat o powolnym uwalnianiu. Jest relatywnie mniej skuteczna w miastenii wywołanej przeciwciałami anty-MUSK. ambenonium – leczenie należy rozpocząć od dawki 5 mg, u pacjentów ze średnio nasiloną chorobą dawka skuteczna wynosi od 5 do 25 mg, 3 lub 4 razy na dobę. neostygmina – stosowana domięśniowo, gdy nie można podawać leczenia doustnego.

W przypadku braku zadowalającego efektu klinicznego można dołączyć glikosteroidy – początkowo można rozważyć pulsy metyloprednizolonu dożylnie, następnie kurs prednizonu doustnie, po nastąpieniu poprawy stopniowa redukcja dawki. W przewlekłej immunoterapii wykorzystywane są:

azatiopryna – efekt kliniczny osiągany po co najmniej kilku tygodniach. cyklosporyna metotreksat mykofenolan mofetylu.

W przypadku braku skuteczności wyżej wymienionych leków stosuje się plazmaferezę i dożylne wlewy immunoglobulin.

Nowsze metody leczenia immonusupresyjnego obejmują również m.in. ekulizumab (przeciwciało monoklonalne anty C5 dopełniacza) i efgartigimod alfa (fragment przeciwciała wiążącego receptor FcRn, działający nieselektywnie na przeciwciała IgG). Efgartigimod alfa jest zalecany jako leczenie uzupełniające u pacjentów z uogólnioną miastenią AChR-Ab dodatnią, gdy niesteroidowe leki immunosupresyjne nie mają zadowalającego efektu klinicznego. Lek ten w badaniu ADAPT szybko zmniejszał obciążenie chorobą, poprawiał siłę mięśni i jakość życia w porównaniu z placebo.

W razie wystąpienia niewielkich nawet objawów ze strony układu oddechowego, należy ocenić pojemność życiową płuc w badaniu spirometrycznym. .

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu grasicy (tymektomia), do czego bezwzględnym wskazaniem jest podejrzenie grasiczaka. .

W styczniu 2009 r. naukowcy z zespołu Henry’ego Kaminskiego z Saint Louis University opublikowali w Annals of Neurology artykuł, w którym twierdzą, że białko rEV756, znajdujące się w ślinie kleszczy i będące inhibitorem układu dopełniacza (białko to bowiem działa przez przyłączenie się do składnika C5 dopełniacza i zablokowanie jego interakcji z konwertazą C5 co blokuje powstawanie MAC – kompleksu atakującego błonę) może grać znaczną rolę w leczeniu miastenii.

Leki przeciwskazane w miastenii W przebiegu miastenii przeciwskazane są niektóre leki, ze względu na możliwość zaostrzenia objawów:

antybiotyki: aminoglikozydy, makrolidy, fluorochinilony, tetracykliny leki antymalaryczne: chinina, chlorochina beta-adrenolityki antagoniści kanałów wapniowych benzodiazepiny niektóre leki przeciwpsychotyczne i stabilizujące nastrój, jak haloperidol, lit, risperydon, sulpiryd, zuklopentyksol niektóre leki przeciwpadaczkowe – fenytoina, karbamazepina, gabapentyna niektóre cytostatyki – bleomycyna, etopozyd, cisplatyna leki zwiotczające i zmniejszające napięcie mięśni, m.in. wekuronium, suksametonium, tolperyzon, tyzanidyna statyny penicylamina oksybutynina amitryptylina toksyna botulinowa

Rokowanie W miastenii jest bardzo zróżnicowane. U niektórych pacjentów (około 15%, więcej w miastenii ocznej) dochodzi do samoistnej remisji. W przełomie miastenicznym złe (5–10% ryzyko śmierci przy prawidłowym i szybkim leczeniu).

Dziedziczenie Miastenia gravis nie jest uznawana za chorobę dziedziczną w klasycznym znaczeniu. Większość przypadków ma charakter nabyty i wynika z nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego, który wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko elementom złącza nerwowo-mięśniowego. Choroba nie jest zatem przekazywana potomstwu według prostego schematu dziedziczenia.

Czynniki genetyczne mogą jednak wpływać na predyspozycję do rozwoju chorób autoimmunologicznych. Osoby, u których w rodzinie występują choroby o takim podłożu, mogą być bardziej podatne na zachorowanie, choć sama obecność rodzinnego obciążenia nie oznacza, że miastenia się rozwinie.

Historia Pierwsze medyczne opisy miastenii pochodzą z XVII wieku. Chorobę opisywali Thomas Willis w 1672 i Samuel Wilks w 1877. Pod koniec XIX wieku poznano symptomatologię choroby, za sprawą prac Wilhelma Erba, Samuela Goldflama i Hermanna Oppenheima. Friedrich Jolly w 1895 wprowadził termin „Myasthenia gravis pseudoparalytica”. Związek miastenii z patologią grasicy odkrył Carl Weigert. Pierwszą tymektomię w terapii miastenii przeprowadził Ferdinand Sauerbruch w 1912. Próby farmakoterapii podjęła w latach 30. Mary Walker, sama chora na miastenię.

Przypisy

Bibliografia

Linki zewnętrzne

Skala QMG, materiały dla lekarzy i pacjentów

Kategoria:Choroby układu nerwowego Kategoria:Choroby autoimmunologiczne