Nadciśnienie tętnicze w ciąży – występuje w następujących sytuacjach: nadciśnienie przewlekłe – nadciśnienie tętnicze istniało przez zajściem w ciążę lub po raz pierwszy zostało rozpoznane przed 20. tygodniem ciąży nadciśnienie indukowane ciążą, PIH (od ang. pregnancy-induced hypertension) – rozpoznane od 20. tygodnia ciąży.
Najpoważniejszymi powikłaniami nadciśnienia tętniczego w ciąży są stan przedrzucawkowy i rzucawka.
Jeśli nadciśnienie tętnicze w ciąży jest nieleczone lub nieskutecznie leczone, może stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia matki i płodu, mimo znacznego rozwoju medycyny perinatalnej.
Epidemiologia Zaburzenia związane z nadciśnieniem tętniczym w ciąży występują u około 5–10% ciężarnych (6–8% w Polsce), a w ciągu roku z ich powodu umiera 7200 kobiet.
Czynniki ryzyka
Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży (według ESH i ESC) Nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące (nadciśnienie przewlekłe) – rozpoznawane przed ciążą lub do 20. tygodnia ciąży, zwykle utrzymuje się powyżej 42 dni po porodzie. Nadciśnienie tętnicze ciążowe – rozwijające się po 20. tygodniu ciąży, zwykle ustępuje w ciągu 42 dni. Jeżeli pojawia się białkomocz powyżej 300 mg/d, jest określane jako stan przedrzucawkowy. Nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące z nałożonym nadciśnieniem ciążowym z białkomoczem – nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące z dalszym wzrostem ciśnienia tętniczego i białkomoczem >3 g/d po 20. tygodniu ciąży. Nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane przed porodem – początek po 20. tygodniu ciąży, wcześniejsze wartości ciśnienia są nieznane.
Nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące (nadciśnienie przewlekłe) Nadciśnienie przewlekłe rozpoznajemy, gdy wartości ciśnienia tętniczego przekraczają 140/90 mm Hg i gdy stwierdzamy je przed 20 tygodniem ciąży. Jeżeli wartości przekraczają 160/110 mm Hg rozpoznajemy nadciśnienie ciężkie. Nadciśnienie ciężkie rozpoznajemy również, gdy izolowane wartości ciśnienia skurczowego przekraczają 160 mm Hg i gdy izolowane wartości ciśnienia rozkurczowego przekraczają 110 mm Hg. Ciąża u kobiet z nadciśnieniem przewlekłym jest ciążą wysokiego ryzyka.
Stan przedrzucawkowy (ang. pre-eclampsia) Jest to zespół objawów chorobowych pojawiający się po 20 tygodniu ciąży, jak również w okresie porodu lub połogu. Charakteryzuje się wartościami ciśnienia tętniczego krwi powyżej 140/90 mm Hg, wraz z towarzyszącym białkomoczem z utratą białka powyżej 300 mg/l lub 500 mg na dobę. Białkomocz nie jest niezbędnym objawem, ale wtedy nadciśnieniu muszą towarzyszyć dodatkowe objawy, takie jak: ból głowy, ból w nadbrzuszu, zaburzenia ostrości widzenia. Mogą też wystąpić zmiany w badaniach laboratoryjnych w postaci anemii hemolitycznej, małopłytkowości i podwyższonych aktywności enzymów wątrobowych: ALT, AST. Układ tych zmian stanowi o rozpoznaniu tzw. zespołu HELLP.
Postępowanie w stanie przedrzucawkowym jest nakierowane na ścisłe monitorowanie stanu zdrowia ciężarnej kobiety i płodu. Leczenie jest objawowe i często nie jest w stanie przeciwdziałać rozwijającym się zaburzeniom patofizjologicznym organizmu. Często całkowite i skuteczne wyleczenie gwarantuje jedynie rozwiązanie (np. zakończenie ciąży przez cięcie cesarskie, poród).
Zawsze stosowane jest leczenie hipotensyjne, od 28 tygodnia ciąży kortykosteroidy (stymulacja produkcji surfaktantu w płucach płodu), siarczan magnezu w postaci dożylnych wlewów kroplowych.
Z reguły przy rozpoznaniu stanu przedrzucawkowego, nawet o łagodnym przebiegu po 37 tyg. ciąży dąży się do rozwiązania ciąży.
Rzucawka Rzucawką nazywa się wystąpienie napadu drgawek toniczno-klonicznych lub śpiączki, a nawet obu tych objawów równocześnie u ciężarnej lub położnicy, u której rozpoznano wcześniej stan przedrzucawkowy lub nadciśnienie tętnicze. Zmiany w siatkówce oka, w tym obejmujące obrzęk tarczy nerwu wzrokowego są zwiastunem stanu rzucawkowego i wskazaniem do szybkiego rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego.
Rozpoznanie różnicowe Przy rozpoznaniu różnicowym rzucawki należy wziąć pod uwagę różne stany przebiegające z drgawkami, śpiączką lub utratą przytomności:
Współistnienie stanu przedrzucawkowego z przewlekłym nadciśnieniem Nadciśnienie tętnicze samo w sobie predysponuje do wystąpienia stanu przedrzucawkowego w czasie ciąży. Ryzyko to zwiększa się wraz z pojawieniem się białkomoczu powyżej 300 mg/dobę, o ile nie był on obecny przed 20 tyg ciąży. Może również wystąpić podwyższenie enzymów wątrobowych lub małopłytkowość.
Rozpoznanie stanu przedrzucawkowego nakładającego się na nadciśnienie przewlekłe wymaga postępowania identycznego jak w stanie przedrzucawkowym.
Leczenie Podstawą leczenia nadciśnienia tętniczego, w tym także nadciśnienia tętniczego w ciąży jest postępowanie niefarmakologiczne, które obejmuje: zakaz picia alkoholu zakaz palenia tytoniu ograniczenie aktywności fizycznej (zalecany odpoczynek w pozycji leżącej na lewym boku) nie jest zalecane ograniczenie spożycia soli.
Przy nadciśnieniu wcześniej istniejącym bez powikłań narządowych i jeśli nadciśnienie tętnicze pojawiło się w czasie ciąży, ale nie ma powikłań i objawów chorobowych stosowanie farmakoterapii zalecane jest, gdy wartość ciśnienia przekracza 150/95 mm Hg. W pozostałych przypadkach leczenie jest konieczne gdy jest większe niż 140/90 mm Hg.
Wiele leków przeciwnadciśnieniowych jest przeciwwskazanych w okresie ciąży, a także po porodzie w czasie karmienia piersią: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) – bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na działanie teratogenne sartany (ARB) – są bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na działanie teratogenne antagonisty reniny (aliskiren) antagonisty aldosteronu diltiazem tiazydowe/tiazydopodobne leki moczopędne.
Lekami z wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży są (w kolejności): metyldopa blokery kanału wapniowego (szczególnie nifedypina lub nitrendipina; rzadziej zalecany jest werapamil) beta-blokery (labetalol i metoprolol) dihydralazyna.
Celem zapobieżenia wystąpieniu drgawek rzucawkowych podaje się siarczan magnezu w postaci wlewów dożylnych (kroplówki). W przypadku ciąży obarczonej znacznym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego od końca I trymestru zaleca się profilaktyczne podawanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego (50–150 mg na dobę).
Ciśnienie tętnicze powyżej 160 (skurczowe) i/lub powyżej 110 mm Hg (rozkurczowe) stanowi stan nagły i wymaga leczenia w warunkach szpitalnych.
Przypisy Interna Szczeklika 2015/16, , Medycyna Praktyczna, 2015, Kraków, rozdział 20,4 Nadciśnienie tętnicze u kobiety w ciąży s. 314–318.
Kategoria:Położnictwo Kategoria:Nadciśnienie tętnicze