Rak jądra, ściślej nowotwory jądra – grupa pierwotnych nowotworów jądra wywodzących się z nabłonka rozrodczego (nowotwory germinalne, nowotwory zarodkowe) lub rzadziej z podścieliska gonad i sznurów płciowych (nowotwory niegerminalne). Nowotwory zarodkowe jądra na ogół są nowotworami o wysokiej złośliwości wcześnie dającymi przerzuty odległe, z kolei nowotwory z podścieliska gonad i sznurów płciowych zwykle są nowotworami łagodnymi. Ze względu na odmienną strategię leczenia nowotwory zarodkowe są dzielone na nasieniaki i nienasieniaki. Nazwa „rak jądra” jest nazwą potoczną i nie jest poprawna, ponieważ nowotwory jądra zwykle wykazują pochodzenie germinalne, a nie z tkanki nabłonkowej.
Nowotwór najczęściej objawia się jako jednostronny, bezbolesny guz lub obrzęk w mosznie. Podejrzenie choroby jest stawiane na podstawie typowego obrazu klinicznego choroby oraz wyniku badania ultrasonograficznego. Standardem jest wykonywanie u wszystkich chorych z podejrzeniem choroby nowotworowej jądra radykalnej operacji usunięcia jądra zwanej orchidektomią. Materiał tkankowy uzyskany podczas orchidektomii poddaje się badaniu histopatologicznemu, co pozwala na ostateczne rozpoznanie nowotworu oraz określenie typu histologicznego.
Dalsze leczenie po wykonaniu orchidektomii zależy od rozpoznania histopatologicznego, zaawansowania choroby oraz stężenia określonych markerów po zabiegu operacyjnym. We wczesnym stadium, w zależności od rozpoznania histopatologicznego oraz stopnia zaawansowania, wykorzystuje się strategię wyłącznego aktywnego nadzoru lub stosuje się leczenie uzupełniające oparte na chemioterapii, radioterapii lub limfadenektomii. Chorzy z zaawansowaną chorobą wymagają chemioterapii opartej na cisplatynie.
Epidemiologia Nowotwory jądra stanowią około 1% nowotworów złośliwych u mężczyzn. Są najczęstszymi nowotworami złośliwymi u młodych mężczyzn, a u dzieci stanowią 9% wszystkich nowotworów. Co roku na świecie rozpoznaje się około 55 000 przypadków nowotworów jąder i dochodzi do 10 000 zgonów z powodu tej choroby, co stanowi około 0,2% przypadków zgonów z powodu choroby nowotworowej. W większości krajów zachodnich obserwuje się stały wzrost zapadalności na nowotwory jądra i przez ostatnie trzy dekady stwierdzono podwojenie zapadalności na tę chorobę. Zapadalność jest szacowana na 3–10 nowych przypadków rocznie na 100 000.
Największa zapadalność dotyczy młodych mężczyzn pomiędzy 15. a 44. rokiem życia i w tej grupie wiekowej rozpoznaje się 84% przypadków nowotworów jądra. Jedynie 1% przypadków stwierdza się przed 15. rokiem życia i 15% przypadków jest obserwowane u mężczyzn po 45. roku życia. Szczyt zapadalności na nienasieniaki przypada na 20.–30. rok życia, a nasieniaki pomiędzy 30. a 40. rokiem życia, choć nasieniak spermatocytarny głównie dotyczy mężczyzn około 50–55. roku życia.
Nowotwory złośliwe jądra wykazują znaczne zróżnicowanie geograficzne i etniczne. Największą zapadalność notuje się w Europie i Ameryce Północnej (4–10 na 100 000), pośrednią zapadalność stwierdza się w Ameryce Środkowej i Południowej, a najniższą w Afryce i Azji (0,2–1 na 100 000). Szczególnie często nowotwory jądra pojawiają się w Europie Północnej z największą zapadalnością w Norwegii (10,5 na 100 000) i Danii (10,1 na 100 000). Niezależenie od regionu geograficznego i kraju obserwuje się różnice etniczne w zakresie częstości choroby, wyższe ryzyko dotyczy osób rasy białej, a niższe ryzyko obciąża osoby rasy czarnej czy żółtej.
W Polsce zapadalność jest niższa niż średnia europejska, co roku notuje się około 1100 zachorowań rocznie, co przekłada się na roczną zapadalność na poziomie 5,1 przypadków na 100 000.
Czynniki ryzyka Do czynników ryzyka rozwoju nowotworu jądra należą: wnętrostwo, wcześniejsze występowanie nowotworu jądra, występowanie nowotworu jądra u najbliższych krewnych, niepłodność, zaburzenia rozwoju płci, zespół Downa, zakażenie HIV.
Wnętrostwo Wnętrostwo jest wadą rozwojową polegającą na niezstąpieniu do moszny jednego albo obu jąder, które pozostają w jamie brzusznej lub kanale pachwinowym. Wnętrostwo jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy jądra, zwiększającym ryzyko zachorowania od czterech do ośmiu razy. Aż u 10% chorych z nowotworem jąder rozpoznano niezstąpienie jąder. Operacja orchidopeksji przed rozpoczęciem dojrzewania pozwala zmniejszyć to ryzyko w porównaniu do osób, u których operacja nie została wykonana lub wykonano ją po okresie dojrzewania płciowego. W metaanalizie Petterssona i współpracowników obserwowano 2,23-krotny wzrost ryzyka u osób z wykonaną orchidektomią przed 13. rokiem życia i 5,4-krotnie zwiększone ryzyko, gdy operacja była wykonana po 13. roku życia. Badania wskazują, że ryzyko rozwoju nowotworu jądra jest również zwiększone po stronie przeciwnej do niezstąpionego jądra. Nie jest jasne, w jaki sposób wnętrostwo ma przyczyniać się do rozwoju nowotworu tego narządu, wytłumaczeniem może być wspólna przyczyna obu chorób albo sprzyjanie nieprawidłowych warunków panujących w niezstąpionym jądrze rozwojowi nowotworu.
Wcześniejsze występowanie nowotworu jądra Wcześniejsze występowanie nowotworu jądra jest silnym czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworu po stronie przeciwnej w dotychczas zdrowym narządzie. Ocenia się, że wcześniejsze występowanie nowotworu jądra dwunastokrotnie zwiększa ryzyko rozwoju kolejnego guza. Ryzyko rozwoju guza metachronicznego w drugim jądrze jest oceniane od 2% do 5%.
Występowanie rodzinne Rodzinne występowanie nowotworów jądra jest rzadkie i guzy jądra u chorych o pokrewieństwie I stopnia stanowią jedynie 1–2,8% przypadków nowotworów jąder. Jednak występowanie nowotworu u ojca albo brata dziesięciokrotnie zwiększa ryzyko rozwinięcia tej choroby. Ocenia się, że u braci osób dotkniętych nowotworem jądra ryzyko jest ośmiokrotnie większe niż w populacji ogólnej oraz czterokrotnie większe ryzyko niż ryzyko populacyjne u synów chorych na ten nowotwór. Pomiędzy rodzeństwem ryzyko zachorowania jest większe w przypadku posiadania chorego brata bliźniaka niż pomiędzy braćmi niebędących bliźniętami, ale pomiędzy bliźniakami dwujajowymi ryzyko jest większe niż pomiędzy bliźniakami jednojajowymi, co może być związane z odmiennym stężeniem estrogenów podczas ciąży związanego z występowaniem dwóch łożysk.
Niepłodność Wykazano związek pomiędzy występowaniem niepłodności u mężczyzn ze wzrostem ryzyka zachorowania na nowotwór jądra. Nie jest jasne, czy oba zaburzenia mają wspólne czynniki etiologiczne, czy sama niepłodność jest elementem karcynogenezy tego nowotworu.
Zaburzenia rozwoju płci Zaburzenia rozwoju płci (zaburzenia różnicowania płci) to grupa zaburzeń wrodzonych prowadzących do niezgodności pomiędzy płcią genetyczną, gonadalną, genitalną, fenotypową i psychiczną. Niektóre zaburzenia rozwoju płci wiążą się z różnego stopnia zwiększonym ryzykiem rozwoju wewnątrzprzewodowej neoplazji komórek zarodkowych (testicular intratubular neoplasia) oraz nowotworów germinalnych, zarówno nienasieniaków, jak i nasieniaków.
Największe ryzyko niosą zaburzenia rozwoju płci z obecnym chromosomem Y w kariotypie, u których często obserwuje się dysgenezję gonad. Dysgenezja gonad u chorych z kariotypem 46,XY lub 45,X/46,XY, gdy nie przeprowadzi się orchidektomii, wiąże się z około 30% ryzykiem rozwoju nowotworu jądra. U chorych z mutacją WT1 – u 60% chorych z zespołem Frasier i 40% chorych zespołem Denysa-Drasha – dochodzi do rozwoju nowotworu jądra, przede wszystkim gonadoblastomy.
Zespół przetrwałych przewodów Müllera wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nowotworu jądra w związku z częstym występowaniem wnętrostwa oraz ryzykiem transformacji struktur Müllerowskich. W zespole całkowitej niewrażliwości na androgeny (CAIS) obserwuje się wysokie ryzyko rozwoju nowotworu w jądrze znajdującym się w jamie brzusznej, sięgające nawet 50%. Ryzyko powstania guza w jądrze znajdującym się w mosznie jest nieznane. Niedobór dehydrogenazy 17β-hydroksysteroidowej również zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu germinalnego. U chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy nie obserwuje się zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworu jądra. Istnieją sprzeczne dane dotyczące ryzyka rozwoju nowotworu jądra w zespole Klinefeltera, choć część badaczy wskazuje na zwiększenie ryzyka, to kilka badań przeczy temu.
Mikrozwapnienia w jądrach Mikrozwapnienia w jądrach (microlithiasis) są bardzo często obserwowanymi zmianami w USG jąder, dotyczącymi od 0,5% do 6,7% mężczyzn. Istnieją badania sugerujące wyższe prawdopodobieństwo rozpoznania nowotworu jądra u osób z mikrozwapnieniami w jądrach. Mikrozwapnienia w jądrach nie są same w sobie czynnikiem ryzyka, a raczej są powiązane z nowotworem jąder. W badaniu na 1500 mężczyznach z mikrozwapnieniami w jądrach po pięciu latach obserwacji jedynie u jednej osoby rozpoznano nowotwór jądra, co sugeruje, że u zdecydowanej większości mężczyzn z mikrozwapnieniami nie rozpozna się tego nowotworu.
Zespół Downa U osób chorych na zespół Downa występuje zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory jąder.
Zakażenie HIV U chorych z zakażeniem HIV częściej niż w populacji ogólnej występują nowotwory jądra. Zwiększone ryzyko dotyczy jedynie nasieniaków i nie potwierdzono zwiększonego ryzyka zachorowania na nienasieniaka. Naturalny przebieg choroby jest podobny do populacji ogólnej bez zakażenia HIV.
Narażenie zawodowe W badaniach epidemiologicznych nie rozpoznano jednoznacznie żadnego zawodu jako czynnika ryzyka zachorowania na nowotwór jądra. Istnieją doniesienia o obserwowanym zwiększonym ryzyku u strażaków, pracowników przemysłu metalowego, skórzanego, lotniczego, papierowego oraz rolników.
Zapobieganie Profilaktyka pierwotna Profilaktyka pierwotna polega na zwalczaniu czynników ryzyka choroby. Nie ma znanych metod profilaktyki rozwoju nowotworu jądra. Część znanych czynników ryzyka nowotworu jądra jest niemodyfikowalna, a ponadto nowotwór stosunkowo często rozwija się u chorych bez znanych czynników ryzyka.
Profilaktyka wtórna Profilaktyka wtórna obejmuje wczesne rozpoznawanie choroby na podstawie badań przesiewowych. Obecnie nie ma wystarczających dowodów wspierających stosowanie badań przesiewowych w kierunku nowotworów jądra. Nie opublikowano żadnych wyników randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność badań przesiewowych w nowotworach jądra. Nie wykazano zmniejszenia śmiertelności wśród mężczyzn poddanych badaniu przesiewowemu, przy jednoczesnym zwiększeniu liczby zbędnych procedur diagnostycznych z towarzyszącymi niepożądanymi następstwami. Europejskie Towarzystwo Urologiczne u osób ze zwiększonym ryzykiem zachorowania zaleca samobadanie jąder.
Objawy Nowotwór jądra najczęściej objawia się jako jednostronny, bezbolesny guz lub obrzęk w mosznie. Chorzy mogą zauważać zmianę kształtu lub powierzchni zajętego jądra.
Ból w mosznie jest pierwszym objawem u około 20–30% chorych. Dolegliwości najczęściej przyjmują charakter bólu tępego. Dolegliwości mogą przybierać formę okresowego lub systematycznie nasilającego się dyskomfortu w mosznie. Nagły silny ból pojawia się u około 10% chorych. Nagły silny ból może być związany ze skrętem guza, krwawieniem do guza albo jego niedokrwieniem (zawałem). U 20% chorych z nowotworem jądra stwierdza się wodniak jądra. U części chorych objawem nowotworu jadra jest nawracające zapalenie najądrzy lub jądra objawiające się bólem i obrzękiem narządu. U 3% chorych pierwotnym objawem choroby nowotworowej jądra jest niepłodność.
Wydzielanie przez nowotwór β-hCG może skutkować ginekomastią lub tkliwością sutków. Ginekomastia może dotyczyć około 7% chorych. Bardzo wysokie stężenia β-hCG u chorych na nowotwór jądra rzadko jest przyczyną nadczynności tarczycy najczęściej objawiającej się tachykardią i nadciśnieniem tętniczym.