Przewlekła obturacyjna choroba płuc, skrót. POChP () – zespół chorobowy charakteryzujący się postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to wynika z choroby małych dróg oddechowych i zniszczenia (rozedmy), o różnym nasileniu, miąższu płucnego, przy czym jest najczęściej związane z odpowiedzią zapalną układu oddechowego na szkodliwe pyły i substancje, z jakimi chory ma do czynienia w ciągu swojego życia. Najczęstszą przyczyną POChP jest narażenie na dym tytoniowy, ale inne czynniki, na przykład substancje drażniące z powietrza oraz stany wrodzone (między innymi niedobór alfa1-antytrypsyny), również mogą doprowadzić do rozwinięcia się choroby. W Stanach Zjednoczonych POChP jest trzecią pod względem częstości przyczyną zgonów. Objawy są niespecyficzne, dominuje duszność. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania spirometrycznego. Leczenie ma charakter objawowy. POChP jest chorobą nieuleczalną, a wszelkie działania lekarskie mają na celu spowolnienie procesu chorobowego i poprawę komfortu życia pacjenta.
Epidemiologia Dane na temat częstości występowania POChP są niedoszacowane, głównie w związku z nierozpoznawaniem wczesnych stadiów choroby, a także stosowaniem różnych kryteriów diagnostycznych i metod określania chorobowości. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że około jednej czwartej osób w wieku powyżej 40 lat ma ograniczenia przepływu w drogach oddechowych mogące odpowiadać I stadium POChP (przebieg naturalny).
U palaczy tytoniu (aktualnych i byłych) przewlekła obturacyjna choroba płuc występuje znacznie częściej niż w populacji osób niepalących. Częściej chorują również osoby po 40. roku życia oraz mężczyźni.
Liczba konsultacji lekarskich z powodu POChP stanowi istotne obciążenie służby zdrowia. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych w 2000 roku było około 8 milionów wizyt w przychodniach i gabinetach, 1,5 miliona wizyt na oddziałach pomocy doraźnej oraz 673 000 hospitalizacji.
Niekorzystny epidemiologiczny i ekonomiczny wpływ na przebieg POChP posiada występowanie chorób towarzyszących ().
Światowa Organizacja Zdrowia określa liczbę chorych na POChP na 210 milionów w skali światowej. W 2005 roku zmarło z tego powodu 3 miliony osób. WHO przewiduje, że POChP w 2030 roku stanie się czwartą przyczyną zgonów na świecie.
Ostatnio notuje się zwiększenie umieralności kobiet. W 2000 roku w Stanach Zjednoczonych liczba zgonów kobiet była po raz pierwszy większa niż mężczyzn (59 926 wobec 59 118), chociaż umieralność mężczyzn jest nadal większa. Szacuje się, że w następnych latach umieralność na POChP wśród kobiet będzie większa niż wśród mężczyzn.
Częstość występowania POChP, a także jej nieodwracalny przebieg połączony z narastającą liczbą zaostrzeń, stanowi również poważny problem ekonomiczny. W Unii Europejskiej całkowity koszt związany z POChP wynosi około 4,7 miliarda euro. W Stanach Zjednoczonych bezpośrednie koszty POChP (koszty służby zdrowia związane z diagnostyką i leczeniem) w 2002 roku wyniosły 18 miliardów dolarów, a koszty pośrednie (związane z niesprawnością, absencjami w pracy itp.) 14,1 miliarda dolarów.
W Polsce w latach 1999–2000 POChP była przyczyną 2,6% zgonów mężczyzn i 1,3% kobiet. Rocznie w Polsce umiera z powodu tej choroby 15 000 osób. Niemal połowa chorych umiera w ciągu 10 lat od momentu rozpoznania. U około 10% populacji polskiej po 40. roku życia stwierdza się cechy POChP.
Etiopatogeneza Czynniki ryzyka
Palenie tytoniu
Do najlepiej udokumentowanych czynników ryzyka wystąpienia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc należy palenie tytoniu (papierosy, fajki, cygara). Ryzyko jest zależne od dawki, im większe narażenie, tym większa częstość występowania POChP. Palenie fajek czy cygar powoduje nieco mniejszą chorobowość i umieralność niż u palaczy papierosów, ale i tak istotnie wyższą niż u populacji niepalącej. Z uwagi na to, że nie u wszystkich palaczy tytoniu rozwija się klinicznie jawna POChP, postuluje się współistniejący udział czynników genetycznych, które mogą modyfikować odpowiedź organizmu na szkodliwe substancje. Zwiększone ryzyko wystąpienia POChP może również warunkować bierne palenie tytoniu.
Zanieczyszczenie powietrza i narażenie zawodowe Wśród innych wziewnych czynników ryzyka wymienia się również narażenie zawodowe na pyły przemysłowe i substancje chemiczne. Szacuje się, że ww. czynniki odpowiadają za 10–20% przypadków rozwoju POChP. Również spalanie w warunkach domowych biomasy (zwłaszcza w źle wentylowanych pomieszczeniach) może być czynnikiem ryzyka, zwłaszcza u kobiet w krajach rozwijających się. Nie ma badań na temat wpływu zanieczyszczenia środowiska na rozwój POChP, niemniej wiadomo, że skażenie powietrza atmosferycznego wiąże się z istotnym pogorszeniem czynności układu oddechowego.
POChP jako choroba autoimmunologiczna
Pojawiają się doniesienia mówiące o autoimmunologicznym składniku, który odgrywa rolę w POChP. Potwierdzeniem teorii jest obecność autoreaktywnych limfocytów T i autoprzeciwciał. Dodatkowo u wielu osób, które rzuciły palenie, nadal zachodzą przewlekłe procesy zapalne powodujące nieadekwatną do wieku, postępującą utratę czynności płuc.
Czynniki genetyczne thumb|Model α1-antytrypsyny Czynniki genetyczne mają również istotny wpływ na rozwój POChP. Jest to zależność wielogenowa. Stosunkowo najlepiej udokumentowany jest wpływ wrodzonego niedoboru α1-antytrypsyny. U osób dotkniętych tym schorzeniem rozwija się rozedma, która z biegiem czasu doprowadza do upośledzenia czynności płuc.
Inne dysfunkcje genowe opisywane w badaniach dotyczą zaburzeń w obrębie genów kodujących TGF-β1, mikrosomalną hydrolazę epoksydową typu 1 (mEPHX1) oraz TNF-α. Zaobserwowano również zwiększone narażenie na POChP u rodzeństwa palaczy papierosów chorujących na ciężką obturacyjną chorobę płuc, co może dowodzić wpływu czynników genetycznych. Zdołano zlokalizować kilka miejsc na chromosomach (głównie na chromosomie 2), które mogą zawierać geny podatności na POChP.
Inne czynniki ryzyka Wśród innych czynników ryzyka wymienia się: Zaburzenia rozwoju płuc w okresie płodowym oraz ich wzrostu po urodzeniu i w dzieciństwie, które mogą prowadzić do następstw w wieku późniejszym i odpowiadać za zwiększone ryzyko wystąpienia POChP. Stres oksydacyjny zaistniały w chwili zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami antyoksydacyjnymi a substancjami utleniającymi. Powoduje on zarówno bezpośrednie uszkodzenie płuc, jak i pośrednie, poprzez aktywację mechanizmów zapalnych. Uważa się, że kwestia płci determinuje większą częstość zachorowań, niemniej niektóre badania dowodzą większej podatności kobiet na działanie dymu tytoniowego, a przez to na rozwój POChP. Częste infekcje, zarówno bakteryjne, jak i wirusowe w wieku dziecięcym, mogą prowadzić do rozwoju POChP, zaś w przypadku rozwiniętego obrazu POChP, mogą sprzyjać występowaniu zaostrzeń. Niski status społeczno-ekonomiczny. Kwestia związku pomiędzy niedostatecznym odżywieniem i występowania POChP nie została jeszcze sprecyzowana. Badania na zwierzętach wykazały istnienie zależności między głodzeniem a rozwojem rozedmy, tym niemniej jeszcze nie znaleziono dowodów na potwierdzenie tej zależności u ludzi. Wpływ astmy również nie jest jednoznaczny. Niektóre badania wykazują zwiększone ryzyko POChP u dorosłych chorych na astmę.
Patogeneza
Rozwój POChP jest związany z lokalną, nieprawidłową reakcją zapalną w tkance płucnej, będącą odpowiedzią organizmu na działanie szkodliwych substancji dostarczanych drogą wziewną i występującą u osób predysponowanych (wiek, czynniki genetyczne i inne wymienione w sekcji czynniki ryzyka). Dochodzi do bezpośredniego uszkodzenia płuc z rozwojem rozedmy i zwłóknieniem drobnych dróg oddechowych, co prowadzi do upośledzenia wymiany gazowej.
Zmiany dotyczą głównie końcowych odcinków dróg oddechowych oraz naczyń płucnych. Polegają na charakterystycznym zapaleniu ze zwiększoną ilością neutrofili w świetle dróg oddechowych, makrofagów w świetle dróg oddechowych, ich ścianach, a także w miąższu płucnym oraz limfocytów T CD8+ w ścianach dróg oddechowych i miąższu płucnym (zwiększona jest również liczba limfocytów T CD4+, ale w mniejszym stopniu niż CD8+; stosunek CD8+ do CD4+ zwiększa się).
W okresie zaostrzeń stwierdza się również zwiększoną ilość eozynofilów w plwocinie i ścianach dróg oddechowych, a w przypadku współistniejącej infekcji – limfocytów B.
Ww. komórki zapalne powodują bezpośrednie uszkodzenie tkanki płucnej, a także produkują mediatory, które nasilają reakcję zapalną, zwiększają napływ z krążenia komórek zapalnych i powodują przebudowę morfologiczną otaczających tkanek. Wśród mediatorów biorących udział w patogenezie POChP wymienia się: leukotrien B4, interleukinę 8, TNF-α, IL-1β; IL-6, TGF-β.
U chorych z POChP dochodzi również do zwiększenia stresu oksydacyjnego, bezpośrednio – głównie na skutek narażenia na dym tytoniowy oraz pośrednio – poprzez inaktywację antyoksydantów. Powoduje to zmniejszenie aktywności antyproteaz (α1-antytrypsyna, α1-antychymotrypsyna, elafina, cystatyny i inne), zwiększenie wydzielania śluzu i produkcję wysięku. Istotną składową POChP jest nierównowaga pomiędzy działalnością proteaz (elastaza, katepsyna G, proteinaza 3 i inne) a antyproteaz. Zmniejszenie zawartości w tkance płucnej elastyny rozkładanej przez proteinazy determinuje rozwój rozedmy. thumb|Obraz rozedmy centralnej zrazików charakterystycznej dla palaczy tytoniu. Widoczne liczne jamy wypełnione złogami węglowymi W efekcie tych reakcji dochodzi do: w obrębie dużych dróg oddechowych: zwiększenia ilości komórek kubkowych i gruczołów warstwy podśluzówkowej zwiększonego wydzielania śluzu metaplazji płaskonabłonkowej w obrębie obwodowych dróg oddechowych (średnica < 2 mm) pogrubienia ścian włóknienia tkanki zrębowej tworzenia wysięku obturacji dróg oddechowych w obrębie miąższu płucnego niszczenia ścian pęcherzyków płucnych rozedmy centralnej zrazików – głównie u palaczy papierosów rozedmy całego zrazika – głównie w niedoborze α1-antytrypsyny w obrębie naczyń płucnych pogrubienia błony wewnętrznej zaburzenia funkcji śródbłonka rozwoju nadciśnienia płucnego.
Patofizjologia Zaburzenia czynności płuc, a także skutki ogólnoustrojowe są spowodowane procesami patomorfologicznymi wymienionymi w powyższej sekcji. Dochodzi do upośledzenia wymiany gazowej głównie na skutek zniszczenia miąższu płucnego przez rozedmę, a także postępującego spadku FEV1 związanego z zapaleniem i obturacją dystalnych dróg oddechowych. Dodatkowo zwężenie obwodowych dróg oddechowych powoduje powstanie tzw. pułapki powietrznej polegającej na uwięzieniu powietrza i rozdęciu płuc. Skutkiem tego jest zmniejszenie pojemności wdechowej i wzrost czynnościowej pojemności zalegającej. Zmiany takie występują już we wczesnej fazie choroby i są odpowiedzialne za duszność wysiłkową.
Późnym powikłaniem POChP jest nadciśnienie płucne, które jest spowodowane skurczem drobnych tętniczek płucnych na skutek niedotlenienia. Dochodzi do rozrostu błony środkowej tętnic i przerostu mięśniówki gładkiej oraz utrwalenia nadciśnienia. Obserwuje się również zaburzenie funkcji śródbłonka oraz reakcję zapalną. Efektem nadciśnienia płucnego jest przerost prawej komory serca i rozwój serca płucnego.
Wśród ogólnoustrojowych skutków POChP wymienia się: wyniszczenie, zanik mięśni szkieletowych, osteoporozę, depresję, niedokrwistość oraz zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych związane ze wzrostem CRP.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli Przewlekłe zapalenie oskrzeli definiuje się klinicznie jako występowanie kaszlu z produkcją plwociny przez większość dni w tygodniu, w ciągu 3 miesięcy w roku, przez 2 kolejne lata.
Rozedma Rozedmę definiuje się histologicznie jako powiększenie przestrzeni powietrznych dystalnych części oskrzelików końcowych z destrukcją ich ścian.
Objawy +Historyczny podział POChP na podstawie objawówPostaćObjawypink puffer„różowy dmuchacz” niedowaga duszność kaszel