Obraz raka nosogardła w badaniu FDG-PET/CT|thumb Chirurgiczna limfadenektomia węzła chłonnego szyi u tego samego pacjenta: badanie histopatologiczne potwierdziło obecność przerzutów raka płaskonabłonkowego|thumb
Rak jamy nosowo-gardłowej, rak nosogardła, rak nosogardzieli (łac. carcinoma nasopharyngis, carcinoma cavum nasopharyngis, ang. nasopharyngeal carcinoma) – rzadki nowotwór złośliwy (rak) lokalizujący się w nosowej części gardła (nasopharynx). Zaliczany do grupy nowotworów głowy i szyi.
Historia Pierwszy dostępny opis tego nowotworu na podstawie grupy 14 chorych podał na łamach JAMY w 1901 roku JacksonJackson C. Primary carcinoma of the nasopharynx: a table of cases JAMA 1901; 37: 371-377. Jeden z typów raka części nosowej gardła – nabłoniak limfatyczny (łac. lymphoepithelioma) został wydzielony niezależnie przez francuskiego radiologa Claude’a Regauda (1870-1941) i niemieckiego patologa Alexandra Schminckego (1877-1953) w 1921 roku; stąd historyczna nazwa tego typu raka: guz Schminckego-Regauda. Dalsze szczegółowe badania nad biologią i histopatologią tego nowotworu prowadził Kenelm H. DigbyDigby KH Nasopharyngeal carcinoma. Br J Surg 1941; 27: 517–37.. Przełomowym etapem dla poznania biologii tego nowotworu okazało się wykrycie w 1976 związku pomiędzy rozwojem raka części nosowej gardła a zakażeniem wirusem EBV (patrz niżej). W pracy traktującej o tej korelacji Henle donosił o wysokim poziomie przeciwciał klasy IgA przeciwko wirusowi EBV u chorych z rakiem nosogardła.
Epidemiologia Rak nosogardła jest stosunkowo rzadko występującym nowotworem. W Polsce stwierdza się około 150 nowych przypadków rocznieBień S, Kawecki A, Krajewski A, Starościak S Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów głowy i szyi Magazyn Otorynolaryngologiczny 2002; 1(13). Obserwuje się dwa szczyty zachorowań: między 15. a 25. rokiem życia oraz po 45. roku życia. Roczna zapadalność w Wielkiej Brytanii na raka nosogardła wynosi 0,3:1 000 000 w przedziale wiekowym 0-14 lat i 1-2:1 000 000 w przedziale 15-19 lat. W krajach europejskich zapadalność na ten nowotwór jest niska. W niektórych rejonach świata nowotwór ten występuje endemicznie. Najczęstsze zachorowania notuje się w południowo-wschodniej Azji, głównie w południowych regionach Chin, gdzie zapadalność roczna wynosi 20:100 000. W tych krajach nowotwór znajduje się w czołówce zapadalności na nowotwory złośliwe. Wysoki odsetek zachorowań na raka części nosowej gardła obserwuje się także na Alasce i w południowej części basenu Morza Śródziemnego np. w Tunezji. Szczególnie predysponowani do zachorowania na raka części nosowej gardła są rdzenni mieszkańcy chińskiej prowincji Guangdong oraz Inuici. Endemia w przypadku raka nosogardła ma podłoże genetyczne, a także może mieć związek z czynnikiem rasowym oraz środowiskowym. Dowodem na to jest fakt, że zachorowalność na raka części nosowej gardła jest nadal wysoka wśród Chińczyków, którzy przyjeżdżają i osiedlają się w regionach południowo-wschodniej Azji a pozostaje niska wśród chińskiej społeczności, zamieszkującej na przykład w Ameryce Północnej.
Etiologia W etiologii raka nosogardła udowodniono rolę następujących czynników: zakażenia wirusem Epsteina-Barr (EBV) – głównie w przypadku raków nierogowaciejących (dawniej typy II i III) patrz niżej. spożywanie ryb konserwowanych solą (solone ryby stanowią m.in. element kuchni kantońskiej) i zawierających przez to rakotwórcze nitrozoaminy.
Proponowano także udział następujących czynników: niedoboru witaminy C (w typie I raka nosogardła). czynników genetycznych, m.in. polimorfizmów genu TLR3 kodującego receptor odgrywający rolę w infekcji komórek wirusem EBV; w jednej pracy wykazano, że polimorfizm 829A/C znacząco zwiększał ryzyko raka nosogardła w kantońskiej populacji (p=0,0068, OR=1,49, 95%CI:1,10–2,00).
Anatomia kliniczna Najczęściej punktem wyjścia raka jest boczna ściana jamy nosowo-gardłowej: zachyłek Rosenmüllera, szczelinowata przestrzeń położona tuż za ujściem gardłowym trąbki słuchowej lub też sama okolica jej ujścia. Może on rozwijać się także na górnej ścianie części nosowej gardła czyli na stopie gardła. Guz rozwija się najczęściej rosnąc w głąb podłoża (endofitycznie) rzadko przybierając postać kalafiorowatą (egzofityczną). Rośnie on także często pod niezmienioną błoną śluzową. Z tego powodu bardzo szybko dochodzi do naciekania mięśni podniebienia, a szczególnie mięśnia dźwigacza podniebienia miękkiego. Rak części nosowej gardła charakteryzuje się dużą złośliwością miejscową. Wynika ona między innymi z „krytycznego” położenia części nosowej gardła: punktem wyjścia zwykle jest szczelinowata przestrzeń na ścianie bocznej, początkowo „niema klinicznie”: nie dająca objawów i trudno dostępna badaniu laryngologicznemu. Ku górze od części nosowej gardła znajduje się podstawa czaszki, a w niej liczne otwory i szczeliny zawierające nerwy czaszkowe, które ułatwiają ekspansję nowotworu na sąsiadujące tkanki. Dokładnie w rzucie przyczepu bocznej ściany gardła do podstawy czaszki znajduje się otwór poszarpany a nieco do boku od niego otwór owalny. Zajęcie przez szerzący się naciek nowotworowy wymienionych otworów wraz z ich zawartością daje charakterystyczne zespoły objawów neurologicznych (patrz niżej). Brak barier anatomicznych ułatwia także rozprzestrzenianie się raka nosogardła ku dołowi w kierunku podniebienia. Powierzchowna ekspansja raka do boku powoduje łatwe zajęcie trąbki słuchowej z jej zatkaniem i dalszymi następstwami klinicznymi. Ku tyłowi i także do boku naciek guza jest częściowo spowolniony przez barierę anatomiczną jaką stanowi powięź gardłowo-podstawna. Jednak znajduje się w niej miejsce, przez które rak może się łatwo rozprzestrzeniać. Jest to zatoka Morgagniego. Po jej przekroczeniu rak powoduje zajęcie głębokich przestrzeni trzewnych w okolicy podstawy czaszki (górna część przestrzeni przygardłowej) i wczesne przerzuty do węzłów chłonnych przestrzeni zagardłowej, a później do węzłów chłonnych głębokich szyi. Rak części nosowej gardła posiada także zdolność do niszczenia kości (osteolizy), co ułatwia mu przechodzenie do sąsiadujących okolic anatomicznych. W takich przypadkach najczęściej dochodzi do zniszczenia stoku i ekspansję do jamy czaszki z naciekaniem opony twardej. Rak jamy nosowo-gardłowej rozprzestrzenia się ku przodowi w kierunku nozdrzy tylnych i jamy nosowej. Z powodu endofitycznego charakteru wzrostu guza „zatkanie” (obturacja) jamy nosowej w przypadku guza rosnącego podśluzówkowo jest możliwa po długim czasie wzrostu. Dużo częściej w tej okolicy rak nosogardła szerzy się do boku i przez otwór klinowo-podniebienny wnika do dołu skrzydłowo-podniebiennego a stamtąd przez szczelinę oczodołową dolną szerzy się do szczytu oczodołu a do boku osiąga dół podskroniowy. Dalej ku przodowi w kierunku bocznym na wysokości jamy nosowej może on wchodzić do błędnika sitowego oraz także do oczodołu.
Klasyfikacja histopatologiczna Według starego podziału histologicznego raka nosogardła WHO wyróżniała trzy typy tego guzaShanmugaratnam KS, Sobin LH: Histological typing of upper respiratory tract tumors. Geneva: World Health Organization; 1978. OpenURL: typ I: dobrze zróżnicowany, rogowaciejący rak płaskonabłonkowy, który odpowiada typowemu rakowi płaskonabłonkowemu górnego odcinka drogi oddechowo-pokarmowej typ II: słabo zróżnicowanym nierogowaciejący rak płaskonabłonkowy typ III: nabłoniak chłonny (lymphoepithelioma) zwany guzem Schminckiego. Nazwa guza pochodzi od utkania i obecności komórek budujących tkankę limfatyczną oraz nabłonkową. Jak sądzono guz ten rozwija się z tkanki nabłonkowej pokrywającej elementy chłonne części nosowej gardła (migdałek gardłowy lub migdałek trąbkowy).
Obecna klasyfikacja raków części nosowej gardła pochodzi z 1991 roku. Wyróżnia ona następujące typy guzówShanmugaratnam K, Sobin LH. Histological typing of tumours of the upper respiratory tract and ear. International histological classification of tumours no. 19. Geneva WHO, 1991: 32-33:
rak płaskonabłonkowy rogowaciejący (ang. keratinising squamous-cell carcinoma) – jest to I typ według starej klasyfikacji WHO. Komórki guza charakteryzują się dobrym zróżnicowaniem z występowaniem rogowacenia rak nierogowaciejący (ang. non-keratinising carcinoma) – typ ten zawiera dodatkowo dwa podtypy odpowiadające dawniejszym II i III według starej klasyfikacji WHO. Zgrupowanie obu podtypów wynika z podobnej biologii tych nowotworów, dużej promieniowrażliwości (większej niż typ I) oraz większej korelacji z nadkażeniem wirusem EBV. Wśród raków nierogowaciejących wyróżnia się: zróżnicowany rak nierogowaciejący (ang. differentiated non-keratinising carcinoma) – dawny typ II. Komórki raka wykazują cechy różnicowania i dojrzałości, jednakże cechy świadczące o ich zróżnicowaniu w kierunku raka płaskonabłonkowego nie są widoczne w mikroskopii świetlnej. rak niezróżnicowany (ang. undifferentiated carcinoma) – to dawny nabłoniak limfatyczny (guz Schminckiego lub rak przejściowokomórkowy). Komórki w tym typie raka mają okrągłe lub owalne pęcherzykowate jądro z dobrze widocznym jąderkiem. Granice międzykomórkowe są niewyraźne, a komórki są bezładnie porozrzucane, nie tworząc warstw.
Objawy i przebieg Rak części nosowej gardła w początkowym okresie rozwija się w sposób skryty, nie dając żadnych objawów klinicznych. Następnie wczesne fazy wzrostu guza dają niecharakterystyczne objawy. Przeciętnie okres, jaki upływa pomiędzy pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych a postawieniem ostatecznego rozpoznania choroby nowotworowej, wynosi 8-10 miesięcy. u większości chorych pierwszym objawem klinicznym są przerzuty do węzłów chłonnych szyi, które manifestują się jako limfadenopatia szyjna pacjenci często są początkowo leczeni przez neurologów z powodu zajęcia nerwów czaszkowych (najczęściej n.III, n.V, n.VI i n.XII) początkowo także niecharakterystycznym objawem jest przewlekły nieżyt nosa i zatok przynosowych. Wczesne objawy wzrostu guza na bocznej ścianie gardła grupują się w charakterystyczną triadę objawów zwaną zespołem Trottera: obturacja i naciek trąbki słuchowej przyczynia się do wysiękowego zapalenia ucha środkowego; każdy dorosły pacjent z jednostronnym wysiękowym zapaleniem lub nawracającym zapaleniem ucha środkowego wymaga starannej oceny nosogardła przez otorynolaryngologa otalgia niespecyficzne bóle głowy, o różnym nasileniu i lokalizacji, spowodowane naciekiem podstawy czaszki przez nowotwór objawy zajęcia zatoki jamistej z naciekiem nerwów czaszkowych oraz ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej, które powoduje powstanie przerzutów odległych uszkodzenia nerwów czaszkowych, spowodowane naciekiem podstawy czaszki i jej otworów; zwykle grupują się one w charakterystyczne zespoły kliniczne: zespół Negri-Jacod, czyli zespół skalisto-klinowy zespół Villareta, czyli zespół przestrzeni zaprzyuszniczej zespół Tapii obturacja nozdrzy tylnych i krwawienie z nosa jest zwykle rzadkim objawem cuchnienie z ust i nosa spowodowane martwiczym rozpadem mas guza (późny objaw). W analizie jak dotąd największej grupy chorych (4768) częstość występowania poszczególnych objawów przedstawia się następująco: guz na szyi 76% przewlekły nieżyt nosa 73% objawy uszne 62% bóle głowy 35% dwojenie (diplopia) 11% drętwienie na twarzy 8% utrata wagi 7% szczękościsk 3%. Wśród tej grupy chorych porażenia nerwów czaszkowych występowały w 20%.
Przerzuty raka części nosowej gardła