Krwotok podpajęczynówkowy (ang. subarachnoid hemorrhage, łac. haemorrhagia subarachnoidalis) – krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej, która znajduje się między pajęczynówką a oponą miękką mózgu. Krwawienie występuje niespodziewanie, zwykle z powodu pękniętego tętniaka mózgu lub jako skutek urazu głowy.
Objawy krwotoku podpajęczynówkowego to pojawiający się nagle, ostry ból głowy, wymioty, zdezorientowanie, zaburzenia świadomości, czasem również napad padaczkowy. Rozpoznanie krwawienia jest zwykle potwierdzane tomografią komputerową, czasem również punkcją lędźwiową. Leczenie odbywa się poprzez natychmiastową operację neurochirurgiczną lub radiologię zabiegową. Podaje się również leki, aby zapobiec nawrotowi krwawienia i ewentualnym komplikacjom. W latach 30. XX wieku opracowano operację tętniaka, jednakże od lat 90. wiele przypadków jest leczonych mniej inwazyjną metodą, za pomocą platynowych elektroodczepialnych spiral (GDC, Guglielmi detachable coils), która przeprowadzana jest przez duże naczynia krwionośne.
Krwotok podpajęczynówkowy jest rodzajem udaru mózgu i stanowi 1–7% wszystkich udarów. Może doprowadzić do śmierci lub niepełnosprawności, nawet jeśli został zdiagnozowany i leczony na wczesnym etapie. Prawie połowa wszystkich przypadków krwotoku podpajęczynówkowego jest śmiertelna, a 10–15% wszystkich chorych umiera przed przybyciem do szpitala. Ci którzy przeżyją, często mają problemy neurologiczne.
Objawy Typowym objawem podpajęczynówkowego krwawienia jest piorunujący ból głowy (opisywany przez pacjentów „jakby zostali kopnięci w głowę”, albo „najgorszy ból w życiu”, pojawiający się w ciągu kilku sekund do kilku minut). Ból ten często pulsuje w kierunku potylicy (tyłu głowy). Ból pojawia się gwałtownie, nierzadko podczas wysiłku fizycznego. U 30–40% chorych na kilka dni lub tygodni przed właściwym krwotokiem występuje tzw. ból zwiastunowy (ang. sentinel headache). U jednego na dziesięciu pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarza z podobnym bólem głowy, diagnozowany jest później krwotok podpajęczynówkowy. U około jednej trzeciej pacjentów nie występują żadne inne objawy oprócz charakterystycznego bólu głowy. W zależności od lokalizacji tętniaka mogą występować ogniskowe objawy neurologiczne, takie jak porażenie nerwu okoruchowego, niedowład połowiczy, afazja lub zaburzenia pola widzenia. U kilku procent pacjentów wystąpi napad padaczkowy. Innymi objawami krwotoku są również splątanie, ograniczenie świadomości o różnym nasileniu, sztywność karku oraz inne objawy oponowe. Sztywność karku występuje zwykle około sześciu godzin od rozpoczęcia krwawienia. U części pacjentów obserwuje się również krwotok do siatkówki lub ciała szklistego (zespół Tersona), świadczący o znacznym wzroście ciśnienia śródczaszkowego.
Przyczyny i czynniki ryzyka Krwotok podpajęczynówkowy jest krwawieniem do przestrzeni podpajęczynówkowej, położonej między pajęczynówką a oponą miękką. Wyróżnia się krwotok podpajęczynówkowy pourazowy, będący następstwem urazu głowy, oraz samoistny, którego najczęstszą przyczyną jest pęknięcie tętniaka wewnątrzczaszkowego. Około 85% nieurazowych krwotoków podpajęczynówkowych jest spowodowanych pęknięciem tętniaka wewnątrzczaszkowego. Do najważniejszych czynników ryzyka tętniakowego krwotoku podpajęczynówkowego należą nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, dodatni wywiad rodzinny oraz starszy wiek. Kobiety są również nieco bardziej narażone na wystąpienie tętniakowego krwotoku podpajęczynówkowego, zwłaszcza po 50. roku życia. Wśród przyczyn nietętniakowatego krwawienia wymienia się m.in. krwotok okołopniowy, malformacje naczyniowe, rozwarstwienie tętnic wewnątrzczaszkowych oraz rzadziej zakrzepicę żył mózgowych, zapalenie naczyń, angiopatię amyloidową i zaburzenia krzepnięcia. U części chorych pomimo wykonania badań angiograficznych nie udaje się początkowo uwidocznić tętniaka, dlatego niekiedy konieczne jest powtórzenie diagnostyki obrazowej.
Częstość występowania krwotoku podpajęczynówkowego różni się w zależności od regionu świata i jest wyższa w krajach Azji oraz w państwach o niskim i średnim dochodzie.
Zazwyczaj źródło krwawienia jest w obrębie czaszki, są opisywane jednak rzadkie przypadki krwotoku podpajęczynówkowego ze źródłem na poziomie kręgosłupa.
Klasyfikacja Do wstępnej oceny stanu klinicznego i rokowania u chorego z krwotokiem podpajęczynówkowym wykorzystywana jest m.in. skala Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa:
I° – lekki ból głowy, zaznaczona sztywność karku II° – średni lub silny ból głowy, wyraźne objawy oponowe (duża sztywność karku), objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (głównie gałkoruchowych) III° – nieduże zaburzenia przytomności (senność) i (lub) jakościowe świadomości, obecne objawy ogniskowe IV° – znaczne zaburzenia przytomności (sopor), niedowład połowiczy, zakłócenia czynności wegetatywnych (objawy odkorowania) V° – głęboka śpiączka, sztywność odmóżdżeniowa, prężenia.
Skalą uzupełniającą może być także skala WFNS (Światowej Federacji Towarzystw Neurochirurgicznych), opierająca się o skalę śpiączki Glasgow oraz obecność zaburzeń neurologicznych:
stopień 1: GCS 15, bez deficytu neurologicznego, stopień 2: GCS 13-14, bez deficytu neurologicznego, stopień 3: GCS 13-14, z ogniskowym uszkodzeniem neurologicznym, stopień 4: GCS 7-12, z lub bez deficytu, stopień 5: GCS <7, z lub bez deficytu.
Powikłania Wczesne: skurcz naczyń obrzęk mózgu, cytotoksyczny lub naczyniowy śmierć napady padaczkowe zaburzenia układu krążenia neurogenny obrzęk płuc zaburzenia wodno-elektrolitowe
Późne: obrzęk mózgu napady padaczkowe wodogłowie normotensyjne
Rozpoznanie Krwotok podpajęczynówkowy trzeba odróżnić od wielu innych chorób układu nerwowego oraz od zawału serca (kiedy oprócz utraty przytomności pojawiają się zaburzenia rytmu pracy serca). Chory musi natychmiast znaleźć się pod opieką lekarza na oddziale neurologicznym lub neurochirurgicznym – od szybkiego rozpoznania choroby zależy wynik leczenia, a często życie pacjenta.
Oprócz dokładnego badania lekarskiego wykonuje się tomografię komputerową głowy, badanie krwi oraz płynu mózgowo-rdzeniowego, który często jest jednolicie podbarwiony krwią lub ksantochromicznyA. Prusiński, Neurologia praktyczna, PZWL 2003, ..
Przed ewentualnym zabiegiem operacyjnym wykonuje się także angiografię tętnic mózgowych w celu dokładnego uwidocznienia źródła krwotoku.
Leczenie Zabieg neurochirurgiczny w niektórych przypadkach pozwala zatrzymać krwawienie, usunąć krew z przestrzeni podpajęczynówkowej i zmniejszyć stopień uszkodzenia mózgu. Jednocześnie lekarze monitorują ogólny stan pacjenta. Alternatywą dla otwarcia czaszki i założenia na szypułę pękniętego tętniaka klipsa hamującego krwawienie (ang. clipping) jest uszczelnienie tętniaka od środka naczynia za pomocą specjalnej „sprężynki” (ang. coiling) przez radiologa interwencyjnego, przeprowadzane bez otwierania czaszki.
Po ustąpieniu ostrych objawów neurolog ocenia stopień uszkodzenia mózgu i rozpoczyna rehabilitację.
Rokowanie Niepewne, zależy m.in. od ciężkości krwotoku według skali Hunta-Hessa. Pomimo znacznego postępu w leczeniu neurochirurgicznym i śródnaczyniowym nadal jest poważne; u niektórych chorych występuje ponowny krwotok. U wielu chorych pozostają ubytki neurologiczne, wynikające z trwałych uszkodzeń mózgu (na przykład paraliż części ciała albo zaburzenia mowy).
Klasyfikacja ICD10 kod ICD10 nazwa choroby Krwotok podpajęczynówkowy Krwotok podpajęczynówkowy z syfonu lub rozwidlenia tętnicy szyjnej wewnętrznej Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy środkowej mózgu Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy łączącej przedniej Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy łączącej tylnej Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy podstawnej Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy kręgowej Krwotok podpajęczynówkowy z innych tętnic wewnątrzczaszkowych Krwotok podpajęczynówkowy z tętnicy wewnątrzczaszkowej, nieokreślony Inne krwotoki podpajęczynówkowe Krwotok podpajęczynówkowy, nieokreślony Przypisy
Bibliografia
Kategoria:Choroby układu nerwowego Kategoria:Stany nagłe w medycynie Kategoria:Choroby naczyń mózgowych