Chłoniak Hodgkina, choroba Hodgkina, ziarnica złośliwa, limfogranulomatoza, HL (od ), HD (od ang. Hodgkin’s disease) – choroba nowotworowa układu chłonnego cechująca się obecnością olbrzymich nowotworowych komórek Reed-Sternberga o wielopłatowym jądrze i jednojądrzastych komórek Hodgkina, które indukują nienowotworową proliferację i naciek innych limfocytów, monocytów, histiocytów i makrofagów.
Głównym objawem choroby jest niebolesne powiększenie węzłów chłonnych oraz objawy ogólne. Najczęściej są zajęte węzły szyjne, śródpiersiowe i pachowe. Choroba wykazuje tendencję do szerzenia się przez ciągłość, zajmując kolejne grupy węzłów chłonnych, a następnie szerzy się także drogą krwionośną, zajmując narządy pozalimfatyczne. W przebiegu choroby może dojść do zajęcia śledziony, a rzadziej wątroby i szpiku kostnego. Obserwuje się dwa szczyty zapadalności, pierwszy z nich przypada około 15–35. roku życia i chorzy z tej grupy wiekowej stanowią większość chorych, drugi szczyt pojawia się około 55. roku życia. W celu rozpoznania chłoniaka Hodgkina konieczne jest badanie histopatologiczne całego węzła chłonnego lub innej nacieczonej tkanki pobranej metodami chirurgicznymi, a badania obrazowe służą jedynie do oceny zaawansowania choroby. Leczenie chłoniaka Hodgkina jest oparte na chemioterapii i radioterapii, przy czym intensywność terapii jest dostosowywana do wyjściowego zaawansowania chłoniaka. Rokowanie w chłoniaku Hodgkina jest dobre i choroba cechuje się wysokim odsetkiem całkowitych wyleczeń.
Objawy alt=|mały|Schemat prezentujący grupy węzłów chłonnych u człowieka. W chłoniaku Hodgkina najczęściej ulegają powiększeniu węzły szyjne, śródpiersia i pachowe Podstawowym objawem choroby jest powiększenie węzłów chłonnych (limfadenopatia) oraz objawy ogólne. U ponad 95% stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych. Zajęte węzły są bezbolesne, twarde, mogą osiągać różną wielkość od ledwo wykrywalnych w badaniu fizykalnym do dużych powodujących ucisk na sąsiednie struktury, skóra nad powiększonymi węzłami chłonnymi nie jest zmieniona, a powiększenie węzłów bez leczenia nigdy nie ulega całkowitemu wycofaniu. Chłoniak Hodgkina może zajmować węzły chłonne w dowolnej lokalizacji, jednak najczęściej są zajęte węzły chłonne powyżej przepony, przede wszystkim szyjne i śródpiersiowe (60–80% przypadków), następnie pachowe (20–40% przypadków), a rzadziej węzły podprzeponowe (10–20% przypadków) – węzły pachwinowe i zaotrzewnowe. Zajęcie węzłów szyjnych i podobojczykowych po stronie lewej wiąże się z większym prawdopodobieństwem (50%) zajęcia węzłów podprzeponowych, z kolei zajęciu węzłów po stronie prawej tylko w 7% przypadków towarzyszy zajęcie węzłów podprzeponowych.
W 30% przypadków chłoniaka Hodgkina stwierdza się zajęcie śledziony, które może prowadzić do splenomegalii. Izolowane powiększenie śledziony jest rzadkie. U części chorych stwierdza się zmiany ziarnicze w wątrobie i hepatomegalię, niemal zawsze towarzyszą one zajęciu śledziony. Rzadkie jest zajęcie pierścienia Waldeyera, węzłów krezkowych i tylnego śródpiersia oraz naciek szpiku kostnego. Zajęcie szpiku zwykle jest ogniskowe i występuje przy zaawansowanej chorobie.
Powiększenie węzłów chłonnych różnych grup powoduje wtórne objawy związane z uciskiem na sąsiednie struktury anatomiczne. Powiększenie węzłów chłonnych w obrębie śródpiersia może być przyczyną duszności, kaszlu i zespołu żyły głównej górnej. Z kolei powiększenie węzłów chłonnych w przestrzeni zaotrzewnowej może powodować ból lub dyskomfort brzucha, wzdęcie, zaparcie, trudności w oddawaniu moczu i niedrożność jelit.
U 30% chorych rozpoznaje się nieswoiste objawy ogólne choroby, które mogą wyprzedzać powiększenie węzłów chłonnych. Może występować utrata masy ciała o 10% w ciągu 6 miesięcy, gorączka utrzymująca się przez co najmniej 2 tygodnie bez współistniejącego zakażenia oraz nocne poty. Utrata masy ciała, gorączka i nocne poty są zaliczane do tzw. objawów B, mających niekorzystne znaczenie rokownicze. Rzadko występuje gorączka Pela-Ebsteina, w której dochodzi do cyklicznych wzrostów i spadku temperatury co kilka tygodni. Gorączka w chłoniaku Hodgkina może stanowić poważny problem diagnostyczny jako jedna z przyczyn tzw. gorączki o nieznanej przyczynie (FUO). Stwierdzana jest u 25% chorych już w momencie rozpoznania i u 50% chorych w zaawansowanej chorobie. W przebiegu choroby może występować znaczne osłabienie uniemożliwiające wykonywanie pracy i codziennych czynności. W chłoniaku Hodgkina u 20% chorych może występować uporczywy świąd, który czasem może wyprzedzać rozpoznanie choroby. U niektórych chorych występuje ból węzłów chłonnych po spożyciu alkoholu.
Lokalizacja pozawęzłowa jest rzadka, najczęściej dochodzi do zajęcia wątroby, szpiku kostnego, kości i płuc. Możliwe jest powstanie wysięku do płucnej lub osierdzia, ilość płynu zwykle jest niewielka i wysięk towarzyszy dużym zmianom węzłowym w śródpiersiu. Bardzo rzadko (0,25% przypadków) lokalizacja pozawęzłowa jest pierwszą manifestacją choroby.
Epidemiologia Chłoniak Hodgkina stanowi około 1% przypadków nowotworów złośliwych i około 30% przypadków chłoniaków u ludzi. W grupie wiekowej 15–29 lat stanowi trzeci pod względem częstości nowotwór złośliwy i szósty u dzieci poniżej 15. roku życia.
Istnieje znaczne zróżnicowanie zapadalności na chłoniaka Hodgkina pod względem wieku, płci, pochodzenia rasowego i statusu socjoekonomicznego. Chłoniak Hodgkina stanowi jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych u młodych dorosłych. Zapadalność na chłoniaka Hodgkina w krajach rozwiniętych od kilku dekad nie ulega zmianie. W krajach rozwiniętych współczynnik zapadalności wynosi około 2–3 przypadki rocznie na 100 000, w Europie zapadalność na tę chorobę szacuje się na 2,3 zachorowania rocznie na 100 000. Śmiertelność jest stosunkowo niska ze względu na możliwość skutecznego leczenia choroby. W Polsce w 2010 roku zapadalność na chłoniaka Hodgkina wynosiła 1,8 przypadku na 100 000, zanotowano ponad 700 zachorowań na chłoniaka Hodgkina i około 200 zgonów z powodu tej choroby.
W krajach rozwiniętych istnieją dwa szczyty zapadalności na chorobę. Pierwszy występuje około 15–35. roku życia i chorzy z tej grupy wiekowej stanowią większość chorych. Drugi szczyt występuje około 55. roku życia. Jednak w krajach rozwijających się największa zapadalność przypada na wiek dziecięcy. Ponadto w tej grupie wiekowej na świecie obserwuje się wzrost zapadalności. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Pod względem rasowym najwyższą zapadalność stwierdza się u osób rasy kaukaskiej, niższą u Afroamerykanów i Latynosów i najniższą u osób pochodzenia azjatyckiego. U młodych dorosłych obserwuje się podobną zapadalność u mężczyzn i kobiet, ale po 50. roku życia stwierdza się niemal dwukrotną przewagę mężczyzn nad kobietami.
U dzieci większe ryzyko zachorowania występuje u osób w gorszej sytuacji socjoekonomicznej oraz u osób w rodzinach wielodzietnych, z kolei u młodych dorosłych obserwuje się odwrotną sytuację i większe prawdopodobieństwo zachorowania u osób w lepszej sytuacji socjoekonomicznej.
Klasyfikacja mały|Węzeł pachowy z naciekiem chłoniaka Hodgkina alt=|mały|Komórki Reed-Sterberga w porównaniu do prawidłowego limfocytu mały|Komórki Reed-Sterberga (CD30+) mały|Chłoniak Hodgkina – postać mieszana mały|Chłoniak Hodgkina nieklasyczny – guzkowy z przewagą limfocytów Chłoniaka Hodgkina klasyfikuje się według podziału WHO z 1997 roku: klasyczny chłoniak Hodgkina (ang. classic Hodgkin’s lymphoma, cHL) stwardnienie guzkowe (ang. nodular sclerosis Hodgkin’s lymphoma, NSHL) postać mieszana (ang. mixed cellularity Hodgkin’s lymphoma, MCHL) z zanikiem limfocytów (ang. lymphocyte depleted Hodgkin’s lymphoma, LDHL) bogaty w limfocyty (ang. lymphocyte rich classic Hodgkin’s lymphoma, LRCHL) nieklasyczny chłoniak Hodgkina – guzkowy z przewagą limfocytów (ang. nodular lymphocyte-predominant Hodgkin’s lymphoma, NLPHL)
W 95% przypadków rozpoznaje się postać klasyczną chłoniaka Hodgkina, a w pozostałych 5% postać nieklasyczną. Stwardnienie guzkowe jest rozpoznawane u 60–80% chorych na chłoniaka Hodgkina, u 15–20% stwierdza się postać mieszanokomórkową, postać bogatą w limfocyty w 5% przypadków rozpoznań choroby, postać uboga w limfocyty występuje u poniżej 1% chorych na chłoniaka Hodgkina.
Rozpoznanie klasycznej postaci chłoniaka Hodgkina jest stawiane na podstawie stwierdzenia komórek Reed-Sternberga lub ich wariantów (komórki Hodgkina) w typowym środowisku nacieku komórek nienowotworowych. Komórki Reed-Sternberga są dużymi komórkami z wieloma jądrami komórkowymi lub pojedynczym dwupłatowym jądrem, w obu wariantach występuje duże wyraźne jąderko. Komórki Reed-Sterberga wykazują immunofenotyp CD15+ i CD30+ oraz PAX5+. Bywają obecne apoptyczne komórki Hodgkina zawierające zdegenerowane jądro i skurczoną eozynofilną cytoplazmę. W chłoniaku Hodgkina występuje polimorficzny naciek komórek bez cech atypii, dominują małe, okrągłe limfocyty, ale również stwierdza się histiocyty, eozynofile, komórki plazmatyczne i neutrofile. W postaci nieklasycznej zamiast komórek Reed-Sternberga występują komórki L&H (), które wykazują odmienny immunofenotyp niż klasyczne komórki Reed-Sternberga: CD15-, CD30-, CD20+, CD45+.
Stwardnienie guzkowe Jest najczęstszą postacią klasycznego chłoniaka Hodgkina, jest stwierdzana u 60–80% chorych z tą chorobą. Zwykle dotyczy młodych dorosłych i nastolatków, ale może pojawić się w każdym wieku.
Mikroskopowo nowotwór cechuje się częściowym wzorem guzkowym z obecnością włóknistych pasm oddzielających poszczególne guzki. Pasma włókniste wywodzą się z zagęszczeń torebki węzła dzielące zrąb węzła na mniejsze guzki. Charakterystyczna jest obecność lakunarnych komórek Reed-Sternberga z wielopłatowym jądrem, małym jąderkiem i obfitą ilością bladej cytoplazmy. Po wypreparowaniu węzła w formalinie obfita cytoplazma komórek lakunarnych obkurcza się, pozostawiając dookoła jasną, wolną przestrzeń – lakunę. Komórki lakunarne zazwyczaj wykazują ekspresję CD30 i CD15 oraz brak antygenów limfocytów B i T. Zwłóknienie kolagenowe może być obfite lub słabo zaznaczone. W tle występują nacieki chłoniakowe z limfocytów, histiocytów, komórek plazmatycznych, eozynofilów i czasem również neutrofilów.
British National Lymphoma Investigation (BNLI) na podstawie liczby komórek Reed-Sternberga i stopinia ich atypii dzieli stwardnienie guzkowe pod względem złośliwości. Stopień 1 jest stwierdzany w 75–85% przypadków stwardnienia guzkowego, a stopień 2 w 15–25% przypadków. Stopień 2 jest związany z gorszą odpowiedzią na leczenie i wyższym odsetkiem nawrotu.
Postać mieszana Jest to druga co do częstości występowania postać chłoniaka Hodgkina i najczęstsza postać u chorych po 50. roku życia, przeważnie występuje u mężczyzn. Stanowi około 15–25% wszystkich przypadków choroby. W porównaniu do stwardnienia guzkowego i postaci z przewagą limfocytów postać mieszana często jest związana z zaawansowaną chorobą i obecnością objawów ogólnych.
Mikroskopowo postać cechuje się obecnością bardzo licznych komórek Reed-Sternberga przemieszanych z naciekami złożonymi z małych limfocytów, histiocytów, eozynofilów i komórek plazmatycznych. Naciek zwykle jest rozproszony, może być nieco guzkowy, nie występują pasma zwłóknienia. Komórki Reed-Sternberga są duże, z dwupłatowym, podwójnym jądrem komórkowym albo wieloma jądrami komórkowymi, z dużym eozynofilnym jąderkiem. Komórki lakunarne są rzadkie.
Bogaty w limfocyty Postać jest stwierdzana u około 5% chorych na chłoniaka Hodgkina. Mikroskopowo podtyp charakteryzuje się obecnością obfitych nacieków składających się głównie z niewielkich limfocytów B z niewielką ilością lub bez eozynofilów i zawierających klasycznie morfologicznie oraz immunofenotypowo komórki Reed-Sternberga. Często stwierdza się obecność dużych niewyraźnych guzków. Podtyp bogaty w limfocyty przypomina podtyp guzkowy z przewagą limfocytów (postać nieklasyczną).
Z zanikiem limfocytów