thumb|Airbus A320, który uległ katastrofie (nr. rej. F-GGED). Zdjęcie wykonano na lotnisku w Paryżu w styczniu 1991 roku. Katastrofa lotu Air Inter 148 wydarzyła się wieczorem 20 stycznia 1992. Lecący z Lyonu do Strasburga Airbus A320 nagle znikł z radaru kontroli lotów portu lotniczego w Strasburgu. Szczątki rozbitej maszyny odnaleziono na zboczu góry Sainte-Odile po kilkunastu godzinach poszukiwań. Ocalało 9 osób, w tym jedna ze stewardes; 87 osób, w tym obaj piloci, poniosło śmierć.
Dochodzenie Śledztwo w sprawie katastrofy lotu 148 było poważnie utrudnione: zarówno czarna skrzynka, jak i rejestrator rozmów w kokpicie są zaprojektowane tak, by wytrzymać działanie wysokich temperatur przez pewien czas – w tym jednak przypadku płonący wrak zlokalizowano po kilkunastu godzinach; rejestratory nie były odporne na tak długie narażenie na temperaturę przekraczającą 1000 stopni Celsjusza. O ile zapis rozmów w kokpicie udało się odczytać, parametry lotu nie nadawały się do odczytu. Samolot posiadał także tzw. QAR () – niezależny rejestrator parametrów lotu; ten został uszkodzony mechanicznie, niemniej po miesiącach żmudnej pracy udało się odczytać z niego wszystkie zapisane dane. Po skompilowaniu danych z obu rejestratorów udało się wyjaśnić, dlaczego doszło do tragedii.
Przyczyny katastrofy Katastrofa lotu Air Inter 148 nie miała jednej głównej przyczyny; do tragedii i śmierci 87 osób przyczynił się splot różnych czynników.
Samolot miał pierwotnie lądować z wykorzystaniem systemu ILS na pasie 23 strasburskiego lotniska; w związku jednak ze zmianą kierunku wiatru i problemami z systemem ILS, załoga została skierowana na podejście nieprecyzyjne (VOR/DME) na pas 05. Rejestrator rozmów w kokpicie wykazał, że ta zmiana bardzo zdenerwowała kapitana Christiana Hecqueta; jak się okazało po przeanalizowaniu kariery i programu szkoleniowego obydwu pilotów, ani kapitan, ani pierwszy oficer Joël Cherubin nie mieli doświadczenia w pilotowaniu Airbusa A320 – kapitan wylatał na tym typie maszyny 162 godziny, pierwszy oficer – zaledwie 61 godzin. Dodatkowo, choć obaj piloci wielokrotnie lądowali na lotnisku w Strasburgu, zawsze przeprowadzali lądowanie z wykorzystaniem systemu ILS. Program szkoleniowy Air Inter nie obejmował lądowania nieprecyzyjnego. Trudno się więc dziwić zdenerwowaniu kapitana: piloci mieli wykonać lądowanie, którego nie mieli okazji przećwiczyć, w samolocie wyposażonym w nowoczesne systemy pokładowe, w których obsłudze nie zdążyli nabyć doświadczenia, podczas fatalnej pogody (zachmurzenie, opady śniegu, zmieniający się wiatr).
Jak obliczył kpt. Hecquet, kąt schodzenia maszyny przy podejściu VOR/DME powinien wynosić -3.3 stopnia – i taką wartość wprowadził do autopilota. Jednak, z czego nie zdawał sobie sprawy, w programowaniu kąta schodzenia kryła się istotna wada autopilota: za pomocą tego samego przełącznika wprowadzano wartość kąta schodzenia ( – FPA) w stopniach, ale również prędkość schodzenia ( – VS) w tysiącach stóp na minutę, dodatkowo obie wartości wyświetlane były w tym samym okienku w identyczny sposób (ułamek dziesiętny z jednym miejscem po przecinku). Jedyną różnicą było oznaczenie, zapisane niewielkimi, mało czytelnymi literami nad ułamkiem; zdenerwowany kpt. Hecquet nie zauważył, że zamiast bezpiecznego kąta schodzenia -3.3 stopnie, zaprogramował niebezpieczną prędkość schodzenia -3300 stóp/minutę (ok. 1km/min; odpowiada to kątowi schodzenia ok. -11 stopni).
Dezorientację załogi pogłębił jeszcze błąd kontrolera lotów: zauważył on, że samolot oddalił się od osi pasa, jednak poinformował pilotów, że oddalają się w lewo; z jego perspektywy tak to wyglądało, jednak z perspektywy pilotów samolot zbaczał w prawo od osi pasa. Kontroler poprawił swój błąd, jednak podany przez niego kierunek był błędny – i maszyna w dalszym ciągu oddalała się od osi pasa, tym razem w przeciwnym kierunku, co zauważył pierwszy oficer. Dodatkowo, o czym nie wiedzieli ani piloci, ani kontroler lotów, błąd ten sprawił, że samolot skierował się wprost na Sainte-Odile. Pechowym zbiegiem okoliczności w tym samym momencie kapitan zauważył, iż Airbus schodzi podejrzanie szybko; jego uwagę odwrócił jednak Cherubin, informując go, iż samolot nadal nie jest ustawiony w osi pasa. Niewykluczone, że gdyby ta informacja padła kilka sekund później, Hecquet zdołałby wykryć swój błąd i skorygować go. W kilkanaście sekund później tuż przed nosem samolotu ukazało się zaśnieżone, pokryte drzewami zbocze góry Sainte-Odile; piloci nie zdążyli zareagować i samolot rozbił się.
Nadal jednak pozostało kilka niewyjaśnionych kwestii: dlaczego piloci nie wiedzieli, iż kierują się wprost na szczyt góry? W samolotach pasażerskich od dekad instalowano systemy GPWS, ostrzegające, że samolot jest na kursie zbieżnym z przeszkodą terenową; jednak na rejestratorze rozmów w kokpicie nie było słychać alarmu GPWS. dlaczego załoga nie zdecydowała się zrezygnować z lądowania w Strasburgu i poprosić o kurs na alternatywne lotnisko? W przypadku niesprzyjających okoliczności załoga zawsze może zgłosić taką prośbę. dlaczego podczas prób odtworzenia końcowego podejścia lotu 148 w symulatorze lotu, po wprowadzeniu wszystkich danych maszyna zawsze przelatywała w sporej odległości nad szczytem góry, nie rozbijając się?
Odpowiedź na pierwsze dwa pytania znaleziono, przyglądając się funkcjonowaniu linii lotniczej Air Inter. Była to niewielka, regionalna linia lotnicza, która w komunikacji na terenie Francji od lat musiała konkurować głównie z niezwykle popularnymi pociągami TGV. Aby móc rywalizować z szybkimi, wygodnymi i punktualnymi pociągami, Air Inter wprowadziła szereg zasad obowiązujących pilotów: odejście na lotnisko zapasowe było dozwolone jedynie w ostateczności, a samoloty często latały na niewielkich wysokościach z dużymi prędkościami, rzędu 350 węzłów (ok. 650 km/h), co wiązało się z licznymi fałszywymi alarmami ze strony systemu GPWS – tak więc kierownictwo linii lotniczej podjęło decyzję o dezaktywowaniu tych systemów w samolotach Air Inter.
Cały czas pozostawała jeszcze najważniejsza kwestia: nawet pomimo błędnego kursu podanego przez kontrolera i błędnie ustawionej przez pilota prędkości schodzenia, podczas odtwarzania lotu nr 148 w symulatorze maszyna zawsze przelatywała w dużej odległości nad szczytem Sainte-Odile. Zagadkę wyjaśniło dopiero szczegółowe przeanalizowanie instrukcji obsługi Airbusa A320. Jak się okazało, samolot ten zawierał wbudowane nietypowe zabezpieczenie: jeśli polecenie wydane przez pilota (czy to za pośrednictwem drążka sterowego, czy autopilota) następowało w reakcji na bodziec zewnętrzny, komputer pokładowy podwajał to polecenie. Analizując parametry lotu nr 148, okazało się, że tuż przed wprowadzeniem przez kapitana prędkości schodzenia -3300 stóp/minutę, wysokość samolotu nagle nieznacznie się zwiększyła. Gdy lekka turbulencja nieznacznie podrzuciła samolot do góry, dokładnie w tym samym momencie kpt. Hecquet wydał polecenie schodzenia – komputer pokładowy odebrał to jako próbę uniknięcia zagrożenia i zaczął obniżać wysokość lotu o wartość dwukrotnie większą, niż podana -6600 stóp/minutę. Ani piloci, ani instruktorzy Air Inter nie zdawali sobie sprawy z istnienia takiego zabezpieczenia.
Pokłosie Po opublikowaniu raportu dotyczącego tragedii, zalecono włącznie wprowadzenie 35 poprawek tak do programu szkoleniowego, jak i do oprogramowania samolotów Airbus. Najważniejsze obejmowały: obowiązkowe szkolenie pilotów tak w podejściach ILS, jak i VOR DME; modyfikację wyświetlaczy na autopilotach: odtąd prędkość schodzenia podana jest za pomocą czterech lub pięciu cyfr, a kąt schodzenia – dwóch lub trzech, co umożliwia natychmiastowe rozróżnienie obu trybów schodzenia; modyfikację czarnych skrzynek tak, by mogły wytrzymać pożar nawet przez kilkanaście godzin. Pięć lat po tragedii linia Air Inter przestała istnieć, wchłonięta przez Air France. Katastrofę lotu nr 148 przedstawiono w jednym z odcinków serialu Katastrofa w przestworzach – Niewidzialna góra.
Zobacz też katastrofy i incydenty cywilnych samolotów pasażerskich katastrofa lotu Air France 296 katastrofa lotu Air New Zealand 901 katastrofa lotu American Airlines 965 katastrofa lotnicza na Policy katastrofa lotu Indian Airlines 605
Bibliografia Oficjalny raport
Kategoria:Katastrofy lotnicze we Francji Kategoria:Katastrofy lotnicze z udziałem samolotu Airbus A320 Kategoria:Katastrofy lotnicze w 1992 Kategoria:Katastrofy lotnicze z udziałem błędów pilotów Kategoria:Katastrofy lotnicze z udziałem błędów kontroli lotów Kategoria:1992 we Francji Kategoria:Kontrolowany lot ku ziemi (CFIT)