Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowejz dnia 25 kwietnia 2018 r.w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania Spis treści Treść rozporządzenia Rozdział 1 - Przepisy ogólne Rozdział 2 - Dokumentacja podmiotu Rozdział 3 - Szczególne rodzaje dokumentacji Rozdział 4 - Przechowywanie dokumentacji medycznej Rozdział 5 - Udostępnianie dokumentacji Rozdział 6 - Sposób przetwarzania dokumentacji w postaci elektronicznej Rozdział 7 - Przepisy przejściowe i przepis końcowy Załącznik nr 1 - Kryteria oceny stosowane przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i urodzeń martwych Załącznik nr 2 - Karta segregacyjna (awers) (wzór) Załącznik nr 3 - Wzór karty oględzin zwłok (wzór) Załącznik nr 4 - Wzór polowej karty ewakuacyjnej TCCC Załącznik nr 5 - Wzór karty rekordera „Trauma Treatment Record (TTR)” Załącznik nr 6 - Formularze oceny stanu zdrowia po wstrząśnieniu mózgu (Military Acute Concussion Evaluatton - MACE) (wzór) Załącznik nr 7 - Karta informacyjna dla pacjenta po przebytym wstrzaśnieniu mózgu (wzór) Załącznik nr 8 - Arkusz badania nurka (wzór) Załącznik nr 9 - Arkusz 4-minutowego badania neurologicznego nurka (wzór) Załącznik nr 10 - Wzór karty ewakuacji medycznej Załącznik nr 11 - Wzór sprawozdania sanitarno-epidemiologicznego przesyłanego przez lekarzy do wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej - WOMP Załącznik nr 12 - Wzór sprawozdania z wykonanych szczepień ochronnych wśród żołnierzy i pracowników wojska Treść rozporządzenia Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Przepisy ogólne § 1. Rozporządzenie określa: 1) rodzaje i zakres dokumentacji medycznej; 2) sposób przetwarzania dokumentacji medycznej; 3) wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej. § 2. 1. W podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej, zwanych dalej „podmiotami”, dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej i dzieli się na: 1) dokumentację indywidualną - dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2) dokumentację zbiorczą - dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. 2. Dokumentacja indywidualna obejmuje: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot. 3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności: 1) historia zdrowia i choroby; 2) historia choroby; 3) karta noworodka; 4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 6) karta wizyty patronażowej; 7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego; 8) karta uodpornienia - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r. poz. 151). 4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności: 1) skierowanie do szpitala lub do innego podmiotu; 2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie; 3) karta przebiegu ciąży; 4) książeczka zdrowia dziecka; 5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego; 6) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 6 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217 oraz z 2018 r. poz. 1000), zwanego dalej „lekarzem POZ”, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych; 7) książeczka szczepień - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; 8) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska. 5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację indywidualną zewnętrzną, a w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej, jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. § 3. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia. § 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. 2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. 3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. § 5. W dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej strony są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane. § 6. 1. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej pierwsza strona dokumentacji indywidualnej zawiera oznaczenie pacjenta zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2, a kolejne strony - co najmniej imię i nazwisko pacjenta. 2. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do stron wydruku. 3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. 4. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. 5. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty. § 7. 1. W dokumentacji wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. 2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie ma trzyznakowe rozwinięcie, podaje się trzy znaki. § 8. 1. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej oświadczenie pacjenta o: 1) upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą; 2) upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej; 3) wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”. 2. Oświadczenia, o których mowa w ust. 1, złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych, o której mowa w art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2017 r. poz. 1845 oraz z 2018 r. poz. 697), przechowuje się w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w art. 10 tej ustawy. 3. W przypadku gdy pacjent nie złożył oświadczenia, o którym mowa w ust. 1, adnotację o tym zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. § 9. 1. Osoba kierująca na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia. 2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 2; 3) oznaczenie rodzaju przedsiębiorstwa podmiotu, do którego kieruje się pacjenta; 4) rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą; 5) inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia; 6) datę wystawienia skierowania; 7) oznaczenie osoby kierującej, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. 3. W przypadku skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie, finansowane ze środków publicznych, wystawionego w postaci papierowej, oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie zawiera dodatkowo kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, 138 i 650), zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, jeżeli został nadany. 4. Zlecenie na badania laboratoryjne zawiera informacje i dane określone w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 2245, z 2017 r. poz. 1524 oraz z 2018 r. poz. 650). 5. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji. § 10. 1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera: 1) oznaczenie podmiotu: a) nazwę podmiotu, b) kod resortowy stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, c) nazwę przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego, d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne, f) adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych; 2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy; 3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie: a) imię i nazwisko, b) tytuł zawodowy, c) uzyskane specjalizacje, d) numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera, e) podpis; 4) datę dokonania wpisu; 5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, c) zalecenia, d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach, e) informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub o wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne; 6) inne informacje wynikające z odrębnych przepisów. 2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt 3 lit. e, może być również złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 61. § 11. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych. Rozdział 2 Dokumentacja podmiotu § 12. Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka; 2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: a) księgi głównej przyjęć i wypisów, b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych, d) księgi chorych oddziału, e) księgi raportów lekarskich, f) księgi raportów pielęgniarskich, g) księgi zabiegów, h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej, i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej, j) księgi noworodków, k) księgi pracowni diagnostycznej; 3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz dokumentację dla celów określonych w odrębnych przepisach; 4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w odrębnych przepisach. § 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala. 2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy. § 14. Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące: 1) przyjęcia pacjenta do szpitala; 2) przebiegu hospitalizacji; 3) wypisania pacjenta ze szpitala; 4) rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, które nie były znane w dniu wypisu ze szpitala. § 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności: 1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu; 4) kartę gorączkową; 5) kartę zleceń lekarskich; 6) kartę przebiegu znieczulenia; 7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych; 8) kartę medycznych czynności ratunkowych, jeżeli została sporządzona; 9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala; 10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja; 13) okołooperacyjną kartę kontrolną. 2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej. 3. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 4. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu: 1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, 2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta - jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. 5. Dokumenty, o których mowa w ust. 4 pkt 1, dostarczone w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie albo odwzorowanie cyfrowe, które pozostawia się w historii choroby. § 16. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz: 1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala; 2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta; 3) tryb przyjęcia; 4) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz z ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia; 6) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego; 7) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. 2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania, dołącza się je do historii choroby. § 17. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; 2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony; 3) wyniki konsultacji; 4) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu. 2. Do historii choroby w części, o której mowa w ust. 1, dołącza się: 1) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w formie karty obserwacji lub wyniki obserwacji przebiegu porodu w formie karty obserwacji porodu; 2) informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zleceń lekarskich; 3) informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej; 4) informacje dotyczące procesu pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych w postaci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną. 3. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji porodu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną. 4. W przypadku porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej prowadzi się kartę przebiegu znieczulenia. 5. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie. 6. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego. 7. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 6, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji. 8. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub w karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki. 9. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną. § 18. Wzór karty obserwacji porodu określają przepisy wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy. § 19. 1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1 oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych przed: 1) znieczuleniem pacjenta; 2) wykonaniem nacięcia; 3) opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego. 2. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta, zawiera w szczególności: 1) imię i nazwi