Aritmogena kardiomiopatija (ACM), aritmogena desnokomorska displazija (ARVD) ili aritmogena desnokomorska displazija kardiomiopatija (ARVC), je nasljedna srčana bolest.
ACM je uzrokovana genetičkim poremećajima dijelova srčanog mišića (koji se također nazivaju miokard) poznatih kao dezmosomi, područja na površini ćelija srčanog mišića koji grade međućelijske veze. Dezmosomi se sastoje od nekoliko proteina, od kojih mnogi mogu imati štetne mutacije.
Bolest je tip neishemijskih kardiomiopatija koja prvenstveno zahvata desnu komoru, iako su prijavljeni slučajevi isključive bolesti lijeve komore. Karakteriziraju ga hipokinezijska područja koja zahvataju slobodni zid komore, sa fibro-masnom zamjenom miokarda, uz pridružene srčane aritmije koje često potiču iz desne komore. Smatra se da je nomenklatura ARVD neprikladna i obmanjujuća jer ACM ne uključuje displaziju komorskog zida. Slučajevi ACM koji potiču iz lijeve komore doveli su do napuštanja naziva ARVC.
ACM može se naći u vezi sa difuznom dlanskotabanskom keratodermijom i vunastom kosom, u autosomno recesivnom stanju zvanom Naxosova bolest, jer ova genetička abnormalnost može uticati i na integritet površinskih slojeva kože koji su najviše izloženi pritisku.
ACM je važan uzrok ventrikulnih/komorskih aritmija kod djece i mladih odraslih osoba. Javlja se pretežno kod muškaraca, a 30-50% slučajeva ima porodičnu distribuciju.
Znakovi i simptomi Osobe koje su pogođene aritmogenom kardiomiopatijom možda nemaju nikakve simptome iako imaju značajne abnormalnosti u strukturi srca. Ako se simptomi ipak pojave, početna manifestacija je često posljedica abnormalnih srčanih ritmova (aritmija) koji kod aritmogene kardiomiopatije mogu imati oblik palpitacije ili nesvjestica. Iznenadna smrt može biti prva prezentacija ACM bez ikakvih prethodnih simptoma. Ovi simptomi se često javljaju tokom adolescencije i ranog odraslog doba, ali se znaci ACM rijetko mogu vidjeti kod dojenčadi.
Kako ACM napreduje, mišićno tkivo unutar komoraa može se proširiti i oslabiti. Desna komora obično prvo slabi, što dovodi do umora i otoka gležnja. U kasnijim stadijumima bolesti u kojima su zahvaćene obje komore može se razviti kratak dah, posebno kada se leži ravno..
Genetika ACM se obično nasljeđuje po autosomno dominantnom obrascu, sa varijabilnom ekspresivnošću. Samo 30% do 50% pogođenih ACM će biti pozitivno na jednoj od poznatih genetičkih mutacija u lokusu (alelu)povezanom s bolešću. Nove studije pokazale su da su mutacije (tačkaste mutacije) u genima koji kodiraju za dezmosomske proteine glavni uzroci razvoja ove bolesti. Nedavno se pokazalo da mutacije u dezminskom genu DES mogu uzrokovati ACM. Dezmin je protein intermedijarnog filamenta, koji je vezan za dezmosome. Različite "DES" mutacije uzrokuju abnormalnu agregaciju dezmina i povezanih proteina. Penetrabilnost je 20-35% općenito, ali znatno veća u Italiji. U ispoljabanje ACM, uključeno je sedam genskih lokusa. Nejasno je da li se patogeneza razlikuje s različitim uključenim lokusima. Standardni genetički skrining testovi se testiraju i ocjenjuju u različitim najsavremenijim kardiovaskularnim istraživačkim centrima i bolnicama. Tipovi uključuju:
Tip OMIM Gen LokusReference ARVD1lpl TGFB3 14q23-q24 ARVD2 RYR2 1q42-q43 ARVD3 ? 14q12-q22 ARVD4 ? 2q32.1-q32.3 ARVD5 TMEM43 3p23 ARVD6 ? 10p14-p12 ARVD7 DES 10q22.3 ARVD8 DSP 6p24 ARVD9 PKP2 12p11 ARVD10 DSG2 18q12.1-q12 ARVD11 DSC2 18q12.1 ARVD12 JUP 17q21ILK11p15.4LMNA
Patogeneza Patogeneza ACM je uglavnom nepoznata. Čini se da apoptoza (programirana ćelijska smrt) ima veliku ulogu. Ranije se smatralo da je zahvaćena samo desna komora, ali nedavne kohorte su pokazale mnogo slučajeva bolesti lijeve i obokomorske bolesti. Proces bolesti počinje u subepikardijalnoj regiji i kreće se prema površini endokarda, što dovodi do transzidnog zahvata (vjerovatno zbog aneurizamske dilatacije komoraa). Preostali miokard ograničen je na subendokardnu regiju i trabekule ventrikula. Ove trabekule mogu postati hipertrofirane.
Dilatacija aneurizme javlja se u 50% slučajeva na obdukciji. Obično se javlja u dijafragmatskim, apikalnim i infundibularnim regijama (poznatim kao trokut displazije). Lijeva komora je zahvaćena kod 50–67% osoba. Ako je zahvaćena lijeva komora, obično je kasno u toku bolesti i daje lošu prognozu.
Postoje dva patološka obrasca uočena u ACM, masna infiltracija i fibro-masna infiltracija.
Masna infiltracija Prva, masna infiltracija, ograničena je na desnu komoru. Ovo uključuje delimičnu ili skoro potpunu supstituciju miokarda masnim tkivom bez stanjivanja zida. Zahvata pretežno apikalne i infundibulumske regije desne komore. Lijeva komora i međukomorska pregrada obično su pošteđeni. U masnoj infiltraciji se ne vide upalni infiltrati. Postoje dokazi o degeneraciji i smrti miocita (ćelija miokarda) uočeni u 50% slučajeva masne infiltracije.
Fibro-masna infiltracija Druga, fibro-masna infiltracija, uključuje zamjenu miocita fibromasnim tkivom. Mršavi miokarditis je uključen u do 2/3 slučajeva, sa upalnim infiltratima (uglavnom T-ćelije) koji se vide pod mikroskopom. Atrofija miokarda je posljedica ozljede i apoptoza. To dovodi do stanjivanja slobodnog zida desne komore (do debljine < 3 mm) Miociti se zamjenjuju fibromasnim tkivom. Poželjno zahvaćene regije uključuju ulazni trakt desne komore, njen izlazni trakt i vrh. Međutim, u nekim slučajevima, može biti uključen slobodni zid. Zahvaćenost komornog septuma je rijetka. Zahvaćena područja su sklona formiranju aneurizme.
Dijagnoza Diferencijalna dijagnoza za komorsku tahikardiju uzrokovanu ACM uključuju: Urođena srčana bolest Popravljena Falotova tetralogija Ebsteinova anomalija Uhlova anomalija Defekt atrijalnog septuma Djelimični anomalni venski povratak Stečena srčana bolest Bolest trokvržičnog zaliska Plućna hipertenzija Infarkt desne komore Reentrantna tahikardija Razno Tahikardija prenadraženog ulaza pretkomora-komora (AV) Idiopatska RVOT tahikardija Sarkoidoza
Da bi se postavila dijagnoza ACM-a, koriste se brojni klinički testovi, uključujući elektrokardiogram (EKG), ehokardiografiju, angiografiju desne komore, magmetnu rezonansu srca i genetičko testiranje.
thumb|right|Talas epsilon (označen crvenim trouglom) na ARVD. thumb|MRI-snimak kod pacijenta zahvaćenog ARVC/D (pogled duge ose desno)
Dijagnostički kriteriji Ne postoji patognomno obilježje ACM. Dijagnoza ACM zasniva se na kombinaciji glavnih i sporednih kriterija. Za postavljanje dijagnoze ACM potrebna su ili dva glavna kriterija ili jedan glavni i dva manja kriterija ili četiri manja kriterija.
Glavni kriteriji Disfunkcija desne komore Ozbiljna dilatacija i smanjenje desne komore, ejekcijska frakcija sa malim ili bez oštećenja lijeve Lokalizirane aneurizme desne Teška segmentna dilatacija desne komore Karakterizacija tkiva Fibromasna nadoknada miokarda na endomiokardnoj biopsiji Elektrokardiografske abnormalnosti Epsilon talasi u V1 – V3 Lokalizirano produženje (>110 ms) zupca QRS u V1 – V3 Obrnuti Ttalasi u V1 -V3 kod osobe starije od 12 godina, u odsustvu blokade desne grane (RBBB) Ventrikulska tahikardija sa morfologijom zvanom blok lijeve grane snopa (LBBB), sa gornjom osovinom Porodična historija Porodična bolest potvrđena ili klinički ili na obdukciji ili operaciji „Mali“ kriteriji Disfunkcija desne komore Blaga globalna dilatacija RV i/ili smanjena ejekcijska frakcija sa normalnim LV. Blaga segmentna dilatacija RV Regionalna hipokineza RV Karakterizacija tkiva Elektrokardiografske abnormalnosti Kasni potencijali na EKG prosječnom signalu. Komorska tahikardija sa morfologijom blok lijeve grane (LBBB), sa donjom ili nepoznatom osovinom Česti PVC (> 500 PVC / 24 sata)
Upravljanje Cilj liječenja ACM-a je smanjenje učestalosti iznenadne srčane smrti. Ovo otvara kliničku dilemu: Kako preventivno liječiti asimptomskog pacijenta kojem je dijagnosticirana tokom porodičnog skrininga.
Smatra se da je određena podgrupa osoba sa ACM-om pod visokim rizikom od iznenadne srčane smrti. Povezane karakteristike uključuju: Rane godine Takmičarsku sportsku aktivnost Porodičnu anamnezu s malignošću Ekstenzivnu RV bolest sa smanjenom ejekcionom frakcijom desne komore. Zahvaćenost lijeve komore Nesvjestice Epizode komorske aritmije
Opcije upravljanja uključuju farmakološku, hiruršku, katetersku ablaciju i postavljanje implantabilnog kardiovertera-defibrilatora.
Prije odluke o opciji liječenja može se obaviti programirana električna stimulacija u elektrofiziološkoj laboratoriji radi dodatnih prognostičkih informacija. Ciljevi programirane stimulacije uključuju: Procjena aritmogenog potencijala bolesti Procijena hemodinamskih posljedica trajne VT Određivanje da li se VT može prekinuti antitahikardijskim pejsmejkerom.
Bez obzira na odabranu opciju upravljanja, pogođenom se obično savjetuje da se podvrgne modifikaciji životnog stila, uključujući izbjegavanje napornog vježbanja, srčanih stimulansa (tj.: kofein, nikotin, pseudoefedrin) i alkohol.
Što se tiče fizičke aktivnosti i vježbanja, pacijenti sa ARVC, kao i nositelji gena patogenih dezmosomnih mutacija povezanih s ARVC, ne bi trebali učestvovati u takmičarskim sportovima. Ovim pacijentima treba savjetovati da ograniče svoje programe vježbanja na aktivnosti u slobodno vrijeme i da ostanu pod kliničkim nadzorom.
Lijekovi Farmakološko liječenje ACM-a uključuje supresiju aritmije i prevenciju stvaranja tromba.
Sotalol, beta-blokator i klasa III antiaritmijskih sredstava, je najefikasniji antiaritmijski agens u ACM. Ostali agensi koji se koriste uključuju amiodaron i konvencionalne beta blokatore (tj.: metoprolol). Ako se koriste antiaritmici, njihovu efikasnost treba voditi serijskim ambulantnim holter monitoringom, kako bi se pokazalo smanjenje aritmijskih događaja.
Dok su inhibitori enzima konvertujućeg angiotenzina (ACE inhibitori) dobro poznati po usporavanju progresije kod drugih kardiomiopatija, nije dokazano da su korisni kod ACM.
Osobe sa smanjenom ejekcionom frakcijom desne komore s diskinetičkim dijelovima desne komore mogu imati koristi od dugotrajne antikoagulacije s varfarinom, kako bi se spriječilo stvaranje tromba i naknadna plućna embolija.
Implantabilni kardioverter-defibrilator ICD je najefikasnija prevencija protiv iznenadne srčane smrti. Zbog previsokih troškova ICD-a, oni se ne postavljaju rutinski kod svih osoba sa ACM.
Indikacije za postavljanje ICD u okruženju ACM uključuju: Srčani zastoj zbog VT ili VF Simptomska VT koja se ne inducira tokom programirane stimulacije Neuspješna programirana terapija lijekovima vođena stimulacijom Teška zahvaćenost desne komore sa slabom tolerancijom VT Iznenadna smrt člana uže porodice
Budući da se ICD obično postavljaju transvenoznim pristupom u desnu komoru, postoje komplikacije povezane sa postavljanjem ICD-a i praćenjem.
Zbog izuzetnog stanjivanja slobodnog zida desne komore (RV), moguće je perforirati RV tokom implantacije, što potencijalno uzrokuje perikardina tamponada. Zbog toga se svaki pokušaj postavljanja elektrode defibrilatora na ventrikulski septum.
Nakon uspješne implantacije, progresivna priroda bolesti može dovesti do fibro-masne zamjene miokarda na mjestu postavljanja elektrode. Ovo može dovesti do nedovoljnog osjećaja električne aktivnosti pogođenih (što potencijalno uzrokuje nemogućnost da se osjeti VT ili VF) i nemogućnosti pejsmekeriranja komora.
Transplantacija srca Transplantacija srca može se obaviti u slučaju ACM-a. Može biti indicirano ako su aritmije povezane s bolešću nekontrolirane ili ako postoji teška biventrikulska srčana insuficijencija koja se ne može liječiti farmakološkom terapijom.
Porodični pregled Svi prvostepeni članovi porodice oboljele osobe treba da budu pregledani na ACM. Ovo se koristi za utvrđivanje obrasca nasljeđivanja. Skrining treba započeti u tinejdžerskim godinama osim ako nije drugačije naznačeno. Skrining testovi uključuju: Ehokardiogram EKG EKG sa prosjekom signala Holter monitoring MRI srca