Retinoblastom (Rb) je rijedak oblik raka koji se brzo razvija iz nezrelih očnih ćelija mrežnjačnog, tkiva koje detektira svjetlost. To je najčešći primarni maligni unutaročni karcinom u djece, a gotovo isključivo se nalazi u male djece.
Iako većina djece preživi ovaj karcinom, mogu izgubiti vid u zahvaćenom očiima ili će morati da se ukloni.
Gotovo polovina djece s retinoblastomom ima nasljedni genetički poremećaj povezan s retinoblastomom. U drugim slučajevima je uzrokovana urođenom mutacijom u hromosomu 13, genu na lokusu13q14 (retinoblastomski protein).
Znaci i simptomi
Retinoblastom je univerzalno poznat kao najintruzivniji unutaročni karcinom među djecom. Šansa za preživljavanje i očuvanje oka u potpunosti ovisi o težini. Retinoblastom je izuzetno rijedak: u Sjedinjenim Državama ima samo oko 200 do 300 slučajeva svake godine. Gledajući retinoblastom globalno, samo 1/15.000 djece ima ovu malignost, ali ti brojevi se stalno povećavaju.
Zbog rane dijagnoze i rane prognoze liječenja intraočne malignosti su izlječivije nego vanočni. Tokom skrininga dojenčadi, ako oni uključuju pregled očiju kao što rade skrining sluha, može se otkriti u ranijoj dobi, čime se može spriječiti njegovo širenje. Primarni pokazatelj retinoblastoma je leukokorija i to je kada je rak još uvijek intraokularni, što znači unutar oka. Kada se svjetlost reflektira od opasnog bijelog tumora, blokiran je pogled na crvenu mrežnicu. Retinoblastom se može izliječiti nakon inicijalnog znaka i do šest mjeseci, ako je tumor intraokularni. Ako se ne posjeti oftalmolog sa znacima leukokorije u razumnom vremenskom roku, kašnjenje u dijagnozi može dovesti do teže prognoze. Zbog kašnjenja u dijagnozi, to bi moglo rezultirati proptozom koja se tada smatra ekstraokularnom, najtežom.
Najčešći i očigledni znak retinoblastoma je abnormalan izgled mrežnjače gledano kroz zjenicu, medicinski termin za eukocoriju također poznat kao refleks amauroznog mačjeg oka. Ostali znaci i simptomi uključuju pogoršanje vida, crveno i iritirano oko sa glaukomom i usporavanje rasta ili odgođeni razvoj. Neka djeca sa retinoblastomom mogu imati škiljenje, koji se obično naziva "razrokost" ili "zidnookost" (strabizam). Retinoblastom se manifestuje uznapredovalom bolešću u zemljama u razvoju, a povećanje oka je uobičajen nalaz.
U zavisnosti od položaja tumora, mogu biti vidljivi tokom jednostavnog pregleda oka pomoću oftalmoskopa za gledanje kroz zjenicu. Pozitivna dijagnoza se obično postavlja samo pregledom pod anestezijom (EUA). Odraz bijelog oka nije uvijek pozitivan pokazatelj retinoblastoma i može biti uzrokovan lošim reflektiranjem svjetlosti ili drugim stanjima kao što je Coatsova bolest.
Prisustvo fotografske greške crveno oko samo na jednom oku, a ne na drugom oku može biti znak retinoblastoma. Jasniji znak je "bijelo oko" ili "mačje oko" (leukokorija).Introduction to White Eye , Daisy's Eye Cancer Fund.
Uzroci Mutacija gena, pronađena u hromosomima, može uticati na način na koji ćelije rastu i razvijaju se u organizmu. Promjene u RB1 ili MYCN mogu dovesti do retinoblastoma.
RB1 Kod djece sa [nasljeđivanje|[nasljednim]] oblikom retinoblastoma posljedica je mutacije u genu RB1 na hromosomu 13. RB1 bio je prvi klonirani tumor supresorski gen. Iako RB1 stupa u interakciju sa preko 100 ćelijskih proteina, njegov negativni regulatorni efekat na ćelijski ciklus uglavnom proizlazi iz vezivanja i inaktivacije transkripcionog faktora E2F, čime se potiskuje transkripcija gena potrebnih za S fazu.
Defektni gen RB1 može biti naslijeđen od bilo kojeg roditelja; kod neke djece, međutim, mutacija se javlja u ranim fazama fetusnog razvoja. Ekspresija alela RB1 je autosomnao dominantna sa 90% penetrabilnosti.
Nasljedni oblici retinoblastoma češće su bilateralni. Osim toga, naslijeđeni uni– ili bilateralni retinoblastomi mogu biti povezani sa pineoblastomom i drugim malignim supratentorijskim primitivnim neuroektodermnim tumorom (PNET) s lošim ishodom; retinoblastom istovremeno sa PNET-om poznat je kao trilateralni retinoblastom. Nedavna meta-amaliza pokazala jer da preživljavenje sa trilateralnim retinoblastomom puraslo tolkom proteklih decenija.
Razvoj retinoblastoma može se objasniti modelom dva pogotka. Prema modelu dva pogotka, oba alela moraju biti pogođena, tako da su neophodna dva događaja da bi se čelija ili ćelije mrežnjače razvile u tumore. Prvi mutacijski događaj može biti naslijeđen (germlinijski ili konstitucijski), koji će tada biti prisutan u svim ćelijama u tijelu. Drugi "pogotak" rezultira gubitkom preostalog normalnog alela (gena) i javlja se unutar određene ćelije mrežnjače.Harbour J.W., Dean D.C. Rb function in cell-cycle regulation and apoptosis" Nature Cell Biology. 2000;94:E65–E67. U sporadičnom, nenasljednom obliku retinoblastoma, oba događaja mutacije javljaju se unutar jedne mrežnjačne ćelije, nakon oplodnje (somatski događaji); sporadični retinoblastom ima tendenciju da bude jednostran.
Razvijeno je nekoliko metoda za otkrivanje mutacija gena RB1. Pokušaji da se mutacije gena povežu sa rezultatima stadijumom u kojima se pojavljuju nisu pokazali uvjerljivih dokaza o korelacijama.
MYCN
Nisu svi slučajevi retinoblastoma sa inaktivacijom RB1. Postoje prijavljeni slučajevi sa samo jednom mutacijom RB1 ili čak dva funkcionalna alela RB1, što ukazuje na druge onkogenske lezije retinoblastoma. Somatsko pojačanje MYCN onkogena odgovorno je za neke slučajeve nenasljednog, ranog, agresivnog, jednostranog retinoblastoma. MYCN može djelovati kao faktor transkripcije i promovira proliferaciju regulacijom ekspresije gena ćelijskog ciklusa. Iako je amplifikacija MYCN činila samo 1,4% slučajeva retinoblastoma, identificiran je kod 18% novorođenčadi s dijagnozom mlađe od šest mjeseci. Srednja dob pri postavljanju dijagnoze "MYCN" retinoblastoma bila je 4,5 mjeseca, u poređenju sa 24 mjeseca za one koji su imali neporodičnu unilateralnu bolest sa dvije mutacije gena "RB1".
Dijagnoza Skrining za retinoblastom bi trebao biti dio skrininga "dobro za bebe" za novorođenčad tokom prva tri mjeseca života, da uključi: Crveni refleks: provjera normalnog crvenkasto-narandžastog odsjaja od mrežnjača pomoću oftalmoskopa ili retinoskopa od oko 30 cm, obično se radi u slabo osvijetljenoj ili tamnoj prostoriji Refleks svjetlosti rožnjače ili Hirschbergov test: provjera simetrične refleksije snopa svjetlosti na istom mjestu na svakom oku kada se svjetlost obasja u svaku rožnjaču, kako bi se utvrdilo da li su oči razroke Očni pregled: provjera bilo kakvih strukturnih abnormalnosti
Klasifikacija Dva oblika bolesti su nasljedni i nenaslijedni oblik (svi karcinomi se smatraju genetičkim jer su za njihov razvoj potrebne mutacije genoma, ali to ne znači da su nasljedni ili se prenose na potomstvo). Oko 55% djece sa retinoblastomom ima nenasljedni oblik. Ako u porodici ne postoji historija bolesti, bolest se označava kao "sporadična", ali to ne znači nužno da se radi o nenasljednom obliku. Bilateralni retinoblastomi su obično nasljedni, dok su jednostrani retinoblastomi obično nenasljedni.
U otprilike dvije trećine slučajeva, zahvaćeno je samo jedno oko (unilateralni retinoblastom); u preostaloj trećini razvijaju se tumori na oba oka (bilateralni retinoblastom). Broj i veličina tumora na svakom oku mogu varirati. U određenim slučajevima, epifiza ili supraselska ili paraselsla regija (ili u vrlo rijetkim slučajevima druge srednje intrakranijske lokacije) je također zahvaćena (trilateralni retinoblastom). Položaj, veličina i količina tumora uzimaju se u obzir pri odabiru načina liječenja bolesti.
Diferencijalna dijagnoza 1. Perzistentna primarna hiperplazija staklastog tijela je kongenitalna razvojna anomalija oka koja je posljedica neuspjeha regresije embrijske, primarne staklaste i hijaloidne vaskulature, pri čemu je oko kraće, razvija katarakt i može se manifestirati izbjeljivanjem zjenica. 2. Coatsova bolest je tipski jednostrana bolest koju karakterizira abnormalni razvoj krvnih sudova iza mrežnjače, što dovodi do abnormalnosti krvnih sudova u retini i ablacije retine koja oponaša retinoblastom. 3. Toksokariaza je parazitska bolest oka povezana s izlaganjem zaraženim štenadima, koja uzrokuje lezije mrežnjače koja dovodi do odvajanja mrežnjače. 4. Retinopatija nedonoščadi je povezana sa dojenčadima male porođajne težine koja dobijaju dodatni kisik u periodu neposredno nakon rođenja, a uključuje oštećenje tkiva retine i može dovesti do odvajanja mrežnjače. thumb|MRI snimak retinoblastoma sa zahvaćenošću optičkog živca (sagitalna poboljšana T1-ponderirana sekvenca) Ako je pregled oka abnormalan, daljnja ispitivanja mogu uključivati slikovne studije, kao što su kompjuterizirana tomografija (CT), magnetna rezonanca (MRI) i ultrazvuk. CT i MRI mogu pomoći u definiranju abnormalnosti strukture i otkrivanju svih taloga kalcija. Ultrazvuk može pomoći u određivanju visine i debljine tumora. Pregled koštanw srži ili lumbalna punkcija se također mogu uraditi, da bi se utvrdile metastaze na kostima ili mozgu.
Morfologija Grubi i mikroskopski izgled retinoblastoma je identičan iu nasljednom iu sporadičnom tipu. Makroskopski, održive tumorske ćelije nalaze se u blizini krvnih sudova, dok se zone nekroza nalaze u relativno neprokevljenim područjima. Mikroskopski, mogu biti prisutni i nediferencirani i diferencirani elementi. Nediferencirani elementi pojavljuju se kao skup malih, okruglih ćelija sa hiperhromatskim jedrima; diferencirani elementi uključuju Flexner-Wintersteinerove rozete, Homer Wrightove rozete, i florete od diferencijacije fotoreceptora.
Genetičko testiranje Identifikacija mutacije gena RB1 koja je dovela do retinoblastoma kod djeteta može biti važna u kliničkoj njezi oboljele osobe i brizi o (budućoj) braći i sestrama i potomstvu. Može se pojaviti u porodici. Bilateralno pogođene osobe i 13-15% jednostrano pogođenih, očekuje se da će pokazati "RB1" mutaciju u krvi. Identifikovanjem mutacije RB1 kod pogođene osobe, (buduća) braća i sestre, djeca i drugi rođaci mogu se testirati na mutaciju; ako ne nose mutaciju, srodnici djece nisu u opasnosti od retinoblastoma, tako da ne moraju biti podvrgnuti traumi i troškovima pregleda pod anestezijom. Za 85% jednostrano pogođenih pacijenata za koje je utvrđeno da ne nose nijednu mutaciju RB1 u krvi, nije potrebno niti molekulsko testiranje niti klinički nadzor braće i sestara. Ako se identifikuje RB1 mutacija zahvaćene osobe, mogu se testirati amnionske ćelije u rizičnoj trudnoći na porodičnu mutaciju; svaki fetus koji nosi mutaciju može se roditi rano, što omogućava rano liječenje bilo kojeg tumora oka, što dovodi do boljih vizualnih ishoda. Za slučajeve unilateralnoih retinoblastoma kod kojih tumor oka nije dostupan za testiranje, ako nije otkrivena mutacija RB1 u krvi nakon molekulskog testiranja visoke osjetljivosti (tj. >93% osjetljivosti na detekciju mutacije RB1), rizik mutacije zametne linije RB1 smanjen je na manje od 1%, nivo na kojem se preporučuje samo klinički pregled (a ne pregledi pod anestezijom) za oboljelu osobu i njihovo buduće potomstvo (prema: National Retinoblastoma Strategy, Canadian Guidelines for Care).
Snimanja Uobičajeno ultrazvučno B -keniranje može otkriti kalcifikacije u tumoru, dok visokofrekventno ultrazvučno B skeniranje može pružiti višu rezoluciju od tradiciojskog ultrazvuka i odrediti blizinu tumora s prednjim dijelom oka. MRI skeniranje može otkriti visokorizična obilježja kao što je invazija očnog živca; invazija horoida, invazija rožnjača i intrakranijska invazija. CT-skeniranje se općenito izbjegava jer zračenje može stimulirati stvaranje više tumora oka kod onih s genetičkom mutacijom RB1.
Stepenovanje