Porođaj u karličnom položaju je rođenje bebe stražnjicom – ili stopalima naprijed, umjesto u tipičnoj orijentaciji, s glavom naprijed Oko 3–5% trudnica u terminu (37–40 sedmica trudnoće) rode dijete u karličnom položaju. Zbog veće stope mogućih komplikacija za bebu od prosječne, porođaji u karličnom položaju se općenito smatraju rizičnijim. Porođaji u karličnom položaju se javljaju i kod mnogih drugih sisara poput pasa i konja, pogledajte veterinarsko akušerstvo.
Većina beba u karličnom položaju rađa se carskim rezom jer se smatra sigurnijim od vaginskog porođaja. Ljekari i babice u zemljama u razvoju često nemaju mnoge vještine potrebne za sigurnu pomoć ženama koje rode bebu u karličnom položaju vaginski. Također, porođaj svih beba u karličnom položaju carskim rezom u zemljama u razvoju teško je provesti jer nisu uvijek dostupni resursi za pružanje ove usluge.
Uzrok Što se tiče fetusne prezentacije tokom trudnoće, razlikuju se tri perioda. Tokom prvog perioda, koji traje do 24. gestacijske sedmice, incidencija uzdužnog položaja se povećava, sa jednakim udjelom karličnog ili glavenog položaja iz ovog položaja. Ovaj period karakteriziraju česte promjene položaja. Fetusi u karličnom položaju tokom ovog perioda imaju istu vjerovatnoću karličnog i cefalnog položaja pri porođaju. Tokom drugog perioda, koji traje od 25. do 35. gestacijske sedmice, incidencija cefalnog položaja se povećava, sa proporcionalnim smanjenjem karličnog položaja. Drugi period karakterizira veća od slučajne vjerovatnoće da će fetusni položaj tokom ovog perioda biti prisutan i u vrijeme porođaja. Povećanje ove vjerovatnoće je postepeno i identično za karlični i cefalni položaj tokom ovog perioda. U trećem periodu, od 36. gestacijske sedmice nadalje, incidencija cefalnog i karličnog prikaza ostaje stabilna, tj. karlični prikaz je oko 3–4%, a cefalni položaj približno 95%. U općoj populaciji, incidencija karličnog prikaza kod prijevremenog porođaja odgovara incidenciji karličnog prikaza prilikom porođaja.Tadmor OP, Rabinowitz R, Alon L, Mostoslavky V, Aboulafia Y. Can breech presentation at birth be predicted from ultrasound examination during the second or third trimester?" Int J Gynaecol Obstet 1994;46:11–14.
Karlični položaj fetusa pri porođaju nastaje kada se fetus ne okrene u glaveni položaj. Ovaj neuspjeh u promjeni položaja tijela može biti rezultat endogenih i egzogenih faktora. Endogeni faktori uključuju nemogućnost fetusa da se adekvatno kreće, dok se egzogeni faktori odnose na nedovoljan intrauterusni prostor dostupan za fetusne pokrete. Na učestalost karličnog položaja djeteta utiču i bolesti majke i fetusa, kao i medicinska stanja. Kada su ovi faktori prisutni, vjerovatnoća karličnog položaja djeteta je između 4% i 50%.Sekulić SR, Petrović DS, Runić R, Williams M, Vejnović TR. Does a probability of breech presentation of more than 50% exist among diseases and medical conditions? Twin Res Hum Genet. 2007; 10:649–54.
Stope u različitim medicinskim stanjima Fetusni entiteti: Prvi blizanac 17–30% Drugi blizanac 28–39% Mrtvorođenče 26% Prader-Willijev sindrom 50%, Werdnig-Hoffmanov sindrom 10% Smith-Lemli-Opitzov sindrom 40% Fetusni alkoholni sindrom 40% Potterova anomalija 36% Zellwegerov sindrom 27% Miotonusna distrofija 21%, sindrom trisomije 13 12% Sindrom trisomije 18 43% Sindrom trisomije 21 5% de Langeov sindrom 10% Anencefalus 6–18%, Spina bifida 20–30% Kongenitalni hidrocefalus 24–37% Osteogenesis imperfecta 33,3% Amioplazija 33,3% Ahondrogeneza 33,3% Amelia 50% Kraniosinostoza 8% Sakralna ageneza 30,4% Artrogripoza multiplex congenita 33,3% Kongenitalna dislokacija kuka 33,3% Nasljedna senzorna neuropatija tip III 25% Centronuklearna miopatija 16,7% Multiplni deficit hormona hipofize 50% Izolovani nedostatak hormona hipofize 20% Ektopijska zadnja hipofiza 33,3% Kongenitalni bilateralni perisilvijev sindrom 33,3% Simetrično ograničenje rasta fetusa 40% Asimetrično ograničenje rasta fetusa 40% Neimunski fetusni hidrops 15% Atrezija ani 18,2% Mikrocefalus 15,4% Omfalokela 12,5% Prevremeno rođenje 40% Entiteti placente i amnionske tečnosti: Amnionski list okomit na placentu 50% Kornualno-fundalna implantacija placente 30% Placenta previa 12,5% Oligohidramnion 17% Polihidramnion 15,8% 'Majčin entiteti: Uterus arcuatus 22,6% Uterus unicornuatus 33,3% Uterus bicornuatus 34,8% Uterus didelphys 30–41% Uterus septus 45,8% Leiomiom materice 9–20% Povreda kičmene moždine 10% Nositelj Duchenneove mišićne distrofije 17% Kombinacija dva medicinska entiteta: Prvi blizanac u materici sa dva tijela 14,29% Drugi blizanac u materici sa dva tijela 18,52%. Također, žene s prethodnim carskim rezom imaju dvostruko veći rizik od karličnog položaja u terminu u odnosu na žene s prethodnim vaginskim porođajima..
Najveća moguća vjerovatnoća karličnog položaja od 50% ukazuje na to da je karlični položaj posljedica slučajnog punjenja unutarmaterničnog prostora, sa istom vjerovatnoćom karličnog i cefalnog položaja kod longitudinalno izduženog uterusa.
Tipovi Tipovi zatkoljenog položaja zavise od toga kako leže bebine noge. Istegnuti zatkoljeni položaj (također poznat kao produženi zatkoljeni položaj) je položaj u kojem su bebine noge uz trbuh, s ispravljenim koljenima i stopalima uz uši. Ovo je najčešći tip zatkoljenog položaja.. Potpuni zadak (ili fleksirana zadnjica) je kada beba izgleda kao da sjedi prekriženih nogu sa savijenim nogama u kukovima i koljenima. Stopalski zadak je kada se prvo rode jedno ili oba bebina stopala umjesto karlice. Ovo je češće kod beba rođenih prijevremeno ili prije termina. Klečeći karlični položaj je kada se beba rodi s koljenima naprijed. Pored navedenog, porođaji u karličnom položaju kod kojih je sakrum fetusni nazivnik mogu se klasificirati prema položaju fetusa. Dakle, postoje sakro-anteriorni, sakro-transverzalni i sakro-posteriorni položaji, ali lijevi sakro-anteriorni je najčešći. Sakro-anteriorni položaj ukazuje na lakši porođaj u poređenju s drugim oblicima.
Komplikacije Može doći do prolapsa pupčane vrpce, posebno u potpunom, nožnom ili klečećem položaju porođaja. Ovo je uzrokovano time što najdonji dijelovi bebe ne ispunjavaju u potpunosti prostor proširenog grlića maternice. Kada pukne vodenjak ( amnionska vreća), moguće je da pupčana vrpca padne i bude komprimirana. Ova komplikacija ozbiljno smanjuje protok kisika do bebe, tako da bebu treba odmah poroditi kako bi mogla disati. U ovim okolnostima potreban je carski rez i vjerovatno će biti preporučeno. Ako dođe do kašnjenja u porođaju, može biti oštećen mozak. Među donošenim bebama s glavom prema dolje, prolaps pupčane vrpce je prilično rijedak, javlja se u 0,4 %. Među bebama s otvorenim zatkoljenim položajem djeteta incidencija je 0,5 %, među potpunim karličnim položajima 5 %, i među stopalskim karličnim 15 %. Zaglavljivanje glave uzrokovano je nemogućnošću fetuse glave da se prilagodi majčinoj srednjoj karlici. Pri terminu, fetusni bitrohanterični promjer (udaljenost između vanjskih tačaka kukova) je približno isti kao biparijetalni promjer (poprečni promjer lobanje) – najjednostavnije rečeno, veličina kukova je ista kao i veličina glave. Relativno veća stražnjica širi grlić maternice jednako efikasno kao i glava u tipičnom položaju glave prema dolje. Nasuprot tome, relativna veličina glave prijevremeno rođene bebe je veća od stražnjice fetusa. Ako je beba prijevremeno rođena, moguće je da se tijelo bebe pojavi dok se grlić maternice nije dovoljno otvorio da bi se pojavila glava.
Budući da je pupčana vrpca – opskrba bebe kisikom – značajno komprimirana dok je glava u karlici tokom porođaja u zatkoljenom položaju, važno je da se porođaj sljedeće fetusne glave ne odgodi. Ako je ruka ispružena uz glavu, porođaj se neće dogoditi. Ako se to dogodi, može se primijeniti Løvsetov manevar'' ili se ruka može ručno dovesti u položaj ispred grudnog koša. Løvsetov manevar uključuje rotaciju tijela fetusa držeći fetalnu karlicu. Uvrtanjem tijela tako da ruka ide iza ramena, ona će težiti da se spusti preko lica do položaja gdje je akušer može dosegnuti prstom i dovesti u položaj ispod glave. Slična rotacija u suprotnom smjeru se vrši za porođaj druge ruke. Da bi se karlici približio najmanji promjer (9,5 cm), bebina glava mora biti savijena (brada prema prsima). Ako je glava u defleksiranom položaju, povećava se rizik od uklještenja. Kontrakcije maternice i tonus majčinih mišića podstiču savijanje glave.
Nedostatak kisika može nastati ili zbog prolapsa pupčane vrpce ili produžene kompresije pupčane vrpce tokom porođaja, kao kod uklještenja glave. Ako se nedostatak kisika produži, može uzrokovati trajno neurološko oštećenje (naprimjer, cerebralnu paralizu) ili smrt. Postoji pretpostavka da bi brzi vaginski porođaj smanjio rizik od prekida dotoka kisika kod bebe. Međutim, nema dovoljno istraživanja koja bi to pokazala, a brzi porođaj bi mogao uzrokovati više štete bebi nego konzervativan pristup porođaju.
Povreda mozga i lobanje može se dogoditi zbog brzog prolaska bebine glave kroz majčinu karlicu. To uzrokuje brzu dekompresiju bebine glave. Nasuprot tome, beba koja prolazi kroz porođaj u položaju glave prema dolje obično doživljava postepeno oblikovanje (privremeno preoblikovanje lobanje) tokom nekoliko sati. Ova iznenadna kompresija i dekompresija kod porođaja u karličnom položaju ne mora uopće uzrokovati probleme, ali može ozlijediti mozak. Ova povreda je vjerovatnija kod prijevremeno rođenih beba. Fetusna glava može se kontrolirati posebnim dvoručnim hvatom koji se naziva Mauriceau-Smellie-Veitov manevar ili elektivnom primjenom forcepsa. Ovo će biti vrijedno u kontroli brzine porođaja glave i smanjenju dekompresije. U vezi s potencijalnom traumom glave, istraživači su identificirali vezu između porođaja u karličnom položaju i autizma.
Stezanje bebinog trbuha može oštetiti unutrašnje organe. Nepravilno pozicioniranje bebe prilikom korištenja forcepsa za porođaj glavice može oštetiti kičmu ili kičmenu moždinu. Važno je da porođajni asistent bude upućen, vješt i iskusan sa svim varijacijama porođaja u karličnom položaju.
Faktori koji utiču na sigurnost
Vještina porođajnog asistenta (i iskustvo sa porođajem u karličnom položaju) – Vještina ljekara ili babice i broj prethodno asistiranih porođaja u karličnom položaju su od ključne važnosti. Mnoge opasnosti kod vaginskog porođaja za bebe u karličnom položaju proizlaze iz grešaka koje prave porođajni asistenti. S obzirom na to da se većina beba u karličnom položaju rađa carskim rezom, postoji veći rizik da će porođajni asistenti izgubiti svoje vještine u porođaju beba u karličnom položaju i time povećati rizik od povrede bebe tokom vaginskog porođaja.. Tip karličnog položaja – otvoreni karlični položaj ima najpovoljnije ishode kod vaginskog porođaja, a mnoge studije ne ukazuju na razliku u ishodu u poređenju s bebama koje se porođaju glavom prema dolje. (Međutim, neke studije pokazuju da planirani carski rezovi za sve bebe rođene u zatkoljenom položaju poboljšavaju ishod. Razlika može djelomično počivati na vještini ljekara koji su rodili bebe u različitim studijama.) Potpuni zatkoljeni položaj je sljedeći najpovoljniji položaj, ali ove bebe se ponekad pomjere i postanu bebe rođene u zatkoljenom položaju tokom porođaja. Bebe rođene u zatkoljenom položaju i u položaju na koljenima imaju veći rizik od prolapsa pupčane vrpce i zaglavljivanja glave. Parity – Parity se odnosi na broj puta koliko je žena ranije rodila. Ako je žena rodila vaginalno, njena karlica je "dokazala" da je dovoljno velika da beba te veličine prođe kroz nju. Međutim, glava bebe rođene u zatkoljenom položaju često se oblikuje (mijenja svoj oblik kako bi se prilagodila majčinoj karlici) i stoga može imati manji promjer od bebe rođene u zatkoljenom položaju iste veličine.