Postporođajno krvarenje ili postporođajna hemoragija (PPH) je značajno krvarenje nakon porođaja. To je najčešći uzrok majčine smrti širom svijeta, nesrazmjerno pogađajući zemlje u razvoju. Definitions and criteria for diagnosis are highly variable. PPH je od strane Svjetske zdravstvene organizacije definiran kao "gubitak krvi od 500 ml ili više u roku od 24 sata nakon rođenja", iako su znaci šoka (nedovoljan protok krvi) također korišteni kao definicija. Izvjesno krvarenje nakon porođaja je normalno i naziva se lohija. Teško je razlikovati lohiju od odgođenog postporođajnog krvarenja (PPH).

Znaci i simptomi PPH mogu u početku uključivati: ubrzan rad srca, osjećaj nesvjestice pri ustajanju i ubrzano disanje. Kako se gubi više krvi, pacijentica može osjećati hladnoću, krvni pritisak može pasti, a pacijentica može postati nemirna ili bez svijesti.

Definicija Ovisno o izvoru, primarno postporođajno krvarenje definira se kao gubitak krvi veći od 500 ml nakon vaginsog porođaja ili 1000 mL nakon carskog reza u prvih 24 sata nakon porođaja. Drugi su definirali stanje kao gubitak krvi veći od 1000 mL nakon bilo koje metode porođaja ili bilo koju količinu gubitka krvi sa znacima i simptomima hipovolemije. Sekundarno postporođajno krvarenje je ono koje se javlja nakon 24 sata do 12 sedmica nakon porođaja.

Znaci i simptomi Simptomi obično uključuju obilno krvarenje iz vagine koje se ne usporava ili ne prestaje tokom vremena. U početku se može javiti ubrzan rad srca, osjećaj nesvjestice pri ustajanju i ubrzano disanje. Kako se gubi više krvi, pacijentica može osjećati hladnoću, krvni pritisak može pasti i može izgubiti svijest.

Znaci i simptomi šoka mogu također uključivati zamagljen vid, hladnu i ljepljivu kožu, zbunjenost i osjećaj pospanosti ili slabosti.

Uzroci + Uzroci postporođajnog krvarenja Uzrok Incidencija Atonija maternice 70% Trauma 20% Zadržano tkivo 10% Koagulopatija 1% Uzroci postporođajnog krvarenja su atonija maternice, trauma, zadržana placenta ili abnormalnosti posteljice i koagulopatija, obično se nazivaju "četiri T": tonus: atonija maternice je nemogućnost kontrakcije maternice i može dovesti do kontinuiranog krvarenja. Zadržano tkivo posteljice infekcija mogu doprinijeti atoniji maternice. Atonija maternice je najčešći uzrok postporođajnog krvarenja. Trauma: Povreda porođajnog kanala, koja uključuje maternicu, grlić maternice, vaginu i perineum, što se može dogoditi čak i ako se porođaj pravilno prati. Krvarenje je znatno jer svi ovi organi postaju prokrvljeniji tokom trudnoće. Tkivo: zadržavanje tkiva iz posteljice ili fetusa, kao i abnormalnosti posteljice poput akrete i perkrete posteljice, mogu dovesti do krvarenja. Trombin: poremećaj krvarenja nastaje kada postoji poremećaj zgrušavanja krvi, kao što su bolesti poznate kao koagulopatije.

Faktori rizika sa jakom povezanošću sa postporođajnim krvarenjem uključivali su anemiju, prethodno postporođajno krvarenje, carski rez, sakaćenje ženskih genitalija, sepsu, nedostatak preneonatusne njege, višestruke trudnoće, placenta praevia, upotrebu tehnologije potpomognute oplodnje, makrosomiju sa porođajnom težinom većom od 4500 g i distociju ramena.

Faktori rizika sa umjerenom povezanošću sa postporođajnim krvarenjem uključivali su gojaznost definisanu kao BMI ≥30 kg/m2, infekciju COVID-19, gestacijski dijabetes, polihidramnion, preeklsmpsiju i anteorođajno krvarenje.

Oatali faktori rizika uključuju endometriozu, groznicu tokom trudnoće, krvarenje prije porođaja i bolesti srca.

Prevencija Oksitocin se obično koristi odmah nakon porođaja, kako bi se spriječio PPH. Misoprostol se može koristiti u područjima gdje oksitocin nije dostupan. Rano podvezivanje pupčane vrpce ne smanjuje rizike i može uzrokovati anemiju kod bebe, te se stoga obično ne preporučuje. Traneksamska kiselina ne sprječava PPH i vjerovatnoću primanja transfuzija krvi.

Aktivno upravljanje trećim stadijem porođaja je metoda skraćivanja perioda između rođenja djeteta i oslobađanja posteljice. U ovoj fazi postoji rizik od postporođajnog krvarenja (PPH). Aktivno upravljanje uključuje davanje lijeka koji pomaže maternici da se kontrahira prije porođaja posteljice, nježnim, ali kontinuiranim povlačenjem pupčane vrpce, istovremeno vršeći pritisak na donji dio trbuha prema gore kako bi se podržala maternica (kontrolirana trakcija pupčane vrpce).

Aktivno upravljanje treće faze porođaja uterotonicima (oksitocin ili misoprostol) i nježna trakcija pupčane vrpce pokazali su smanjenje učestalosti PPH za 66%.

Druga metoda aktivnog upravljanja koja se više ne preporučuje je pritisak na fundus tokom porođaja posteljice. Pregled ove metode nije pronašao nikakvu korist od njene upotrebe i savjetuje samo kontrolirano povlačenje pupčane vrpce jer pritisak na fundus može uzrokovati majci nepotrebnu bol. Čini se da dopuštanje da se pupčana vrpca isprazni skraćuje treću fazu i smanjuje gubitak krvi, ali dokazi o ovoj temi nisu dovoljno jaki da bi se izveli čvrsti zaključci.

Stimulacija bradavica i dojenje pokreću oslobađanje prirodnog oksitocina u tijelu, stoga se smatra da poticanje bebe na sisanje ubrzo nakon rođenja može smanjiti rizik od postporođajnog hiperplazije (PPH) za majku.. Pregled koji je ovo istraživao nije pronašao dovoljno dobrih istraživanja da bi se utvrdilo da li stimulacija bradavica smanjuje PPH. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se odgovorilo na ovo pitanje.

Upravljanje thumb| Izvođenje masaže maternice thumb|Bočni pogled na masažu maternice s anatomskim pregledom ispod nje Masaža maternice je jednostavan tretman prve linije jer pomaže maternici da se kontrahira kako bi se smanjilo krvarenje. Iako dokazi o učinkovitosti masaže maternice nisu uvjerljivi, ona je uobičajena praksa nakon porođaja posteljice.

Lijekovi Intravenski ili intramuskularni oksitocin je lijek izbora za postporođajno krvarenje. Ergotamine may also be used. Kombinacija oksitocina plus ergometrina i misoprostola smanjuje vjerovatnoću gubitka krvi od 500 mL; međutim, karbetocin ili injekcijski prostaglandini i ergometrin čine malu ili nikakvu razliku. Kombinacija misoprostola i oksitocina vjerovatno smanjuje potrebu za dodatnim uterotonicima i potrebu za transfuzijom krvi, dok karbetocin vjerovatno ne pravi veliku razliku u odnosu na transfuziju krvi.

Oksitocin pomaže maternici da se brže kontrahuje i da kontrakcije traju duže. To je prva linija liječenja PPH kada je uzrok nedovoljna kontrakcija maternice. Kombinacija sintocinona i ergometrina se obično koristi kao dio aktivnog vođenja treće faze porođaja. Ovo se zove sintometrin. Sam sintocinon smanjuje rizik od postproteinske hiperplazije (PPH). Na osnovu ograničenih dostupnih istraživanja nije jasno da li je syntocinon ili syntometrin najefikasniji u prevenciji PPH, ali neželjeni efekti su gori kod syntometrina, što syntocinon čini atraktivnijom opcijom. Ergometrin se također mora čuvati na hladnom i tamnom mjestu kako bi bio siguran za upotrebu. Može smanjiti rizik od postprandijalne hiperplazije (PPH) poboljšanjem tonusa maternice u poređenju sa neliječenjem; međutim, mora se koristiti s oprezom zbog svojih efekata podizanja krvnog pritiska i pogoršanja bola. Više istraživanja bi bilo korisno u određivanju najboljih doza ergometrina i sintocinona.

Oksitocin zahtijeva hlađenje, koje možda nije uvijek dostupno, posebno u okruženjima sa niskim resursima. Kada oksitocin nije dostupan, može se koristiti misoprostol. Misoprostol ne mora biti čuvan na određenoj temperaturi i istraživanje njegove efikasnosti u smanjenju gubitka krvi izgleda obećavajuće u poređenju sa placebom u okruženju gdje nije prikladno koristiti oksitocin. Misoprostol može izazvati neugodne nuspojave poput vrlo visoke tjelesne temperature i drhtavice. Čini se da su niže doze misoprostola sigurnije i uzrokuju manje nuspojava.

Davanje oksitocina u rastvoru soli u pupčanu venu je metoda davanja lijeka direktno u posteljicu i maternicu. Međutim, kvalitet dokaza o ovoj tehnici je loš i ne preporučuje se za rutinsku upotrebu u liječenju treće faze trudnoće. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se utvrdilo da li je ovo efikasan način davanja uterotoničnih lijekova. Kao način liječenja zadržane posteljice, ova metoda nije štetna i pokazala je nisku razinu sigurnosti dokaza o učinkovitosti.

Karbetocin u poređenju sa oksitocinom doveo je do smanjenja broja žena kojima je bila potrebna masaža maternice i dodatni uterotonički lijekovi za žene koje su imale carski rez. Nije bilo razlike u stopama postprandialnog progresivnog hiperplazije (PPH) kod žena koje su imale carski rez ili žena koje su imale vaginalni porođaj kada je davan karbetocin. Čini se da karbetocin uzrokuje manje neželjenih efekata. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se utvrdila isplativost upotrebe karbetocina.

Traneksamska kiselina, lijek za stabilizaciju ugrušaka, malo ili nimalo ne utiče na gubitak krvi, rizik od teškog morbiditeta ili dodatnih hirurških intervencija. Studija iz 2017. godine pokazala je da je smanjio rizik od smrti od krvarenja sa 1,9% na 1,5% kod žena s postporođajnim krvarenjem. Korist je bila veća kada je lijek dat u roku od tri sata.

U nekim zemljama, poput Japana, metilergometrin i drugi biljni lijekovi daju se nakon porođaja posteljice, kako bi se spriječilo ozbiljno krvarenje više od jednog dana nakon porođaja. Međutim, nema dovoljno dokaza koji bi ukazivali na to da su ove metode učinkovite..

Hirurška intervencija Hirurška intervencija se može primijeniti ako medicinsko liječenje ne uspije ili u slučaju laceracija grlića maternice, pukotina u zidu maternice ili rupture maternice. Korištene metode mogu uključivati ligaciju maternične arterije, ligaciju jajničke arterije, ligaciju unutrašnje ilijačne arterije, selektivnu arterijsku embolizaciju, B-lynch šav i histerektomiju. Krvarenje uzrokovano traumatskim uzrocima treba liječiti hirurškim putem. Kada postoji krvarenje zbog rupture maternice, može se izvršiti operacija, ali u većini slučajeva je potrebna histerektomija.

Trenutno ne postoje pouzdani dokazi iz randomiziranih kliničkih ispitivanja o učinkovitosti ili rizicima mehaničkih i hirurških metoda liječenja postporođajnog krvarenja.

Kod žena sa placenta accreta (kod kojih posteljica prodire u mišićni sloj maternice) preporučuje se planirani carski rez zbog vrlo visokog rizika od PPH, iako optimalno vrijeme za planirani porođaj nije dobro utvrđeno, pri čemu Američki koledž opstetričara i ginekologa preporučuje planirani carski rez pri porođaju između 34. sedmice i 35. sedmice i 6. dana trudnoće, a Kraljevski koledž opstetričara i ginekologa preporučuje ga između 35. i 36. sedmice i 6. dana trudnoće. Histerektomija je ponekad potrebna ili planirana nakon planiranog porođaja.

Medicinski uređaji Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje upotrebu uređaja pod nazivom nepneumatski antišok odjevni predmet (NASG) za porođaj izvan bolnice, s ciljem poboljšanja stanja šoka kod majke koja ima akušersko krvarenje dovoljno dugo da stigne do bolnice. Mogu se koristiti i uređaji za eksternu kompresiju aorte (EACD).

Balonska tamponada maternice (UBT) može poboljšati postporođajno krvarenje. Napuhavanje Sengstaken-Blakemoreove sonde u maternici uspješno liječi atonijsko postporođajno krvarenje koje je refraktorno na medicinsko liječenje u približno 80% slučajeva. Takav postupak je relativno jednostavan, jeftin i ima nizak hirurški morbiditet. Bakrijev balon je balonska tamponada posebno konstruirana za krvarenje iz maternice nakon porođaja.Chapter 89 - Balloon tamponade and uterine packing for major PPH from South Australia, Department of Health. 2005 Iako efikasni, komercijalno dostupni uređaji mogu biti skupi u okruženjima u kojima je postporođajno krvarenje najčešće. Pokazalo se da su jeftiniji uređaji, poput ESM-UBT-a, efikasni bez potrebe za operativnom intervencijom. Uređaji za balonsku tamponadu maternice mogu se ostaviti na mjestu do 24 sata u liječenju PPH.<