Gestacijski dijabetes je stanje u kojem osoba bez dijabetesa razvija visok nivo šećera u krvi tokom trudnoće. Klasifikacija Gestacijski dijabetes se formalno definiše kao "bilo koji stepen glukozne intolerancije sa pojavom ili prvim prepoznavanjem tokom trudnoće ". And the rest of the issue B1–B167. Ova definicija priznaje mogućnost da žena možda ima prethodno nedijagnosticiran dijabetes melitus ili da je možda razvila dijabetes slučajno s trudnoćom. Da li se simptomi povuku nakon trudnoće također nije relevantno za dijagnozu. Ženi se dijagnosticira gestacijski dijabetes kada intolerancija na glukozu traje duže od 24. do 28. sedmice trudnoće. Whiteova klasifikacija, nazvana po Priscilli White, koji je bio pionir u istraživanju utjecaja tipova dijabetesa na ishod perineonatusnog sindroma, široko se koristi za procjenu rizika za majku i fetus. Razlikuje gestacijski dijabetes (tip A) i pregestacijski dijabetes (dijabetes koji je postojao prije trudnoće). Ove dvije grupe se dalje dijele prema povezanim rizicima i liječenju. (Pod)tipovi gestacijskog dijabetesa prema ovom sistemu klasifikacije su: Tip A1: abnormalni oralni test tolerancije glukoze (OGTT), ali normalni nivoi glukoze u krvi tokom gladovanja i dva sata nakon obroka; modifikacija ishrane je dovoljna za kontrolu nivoa glukoze. Tip A2: abnormalni OGTT pogoršan abnormalnim nivoima glukoze tokom gladovanja ili nakon obroka; potrebna je dodatna terapija jnsulinom ili drugim lijekovima. Tip B: početak u dobi od 20 ili više godina i trajanje kraće od 10 godina. Tip C: početak u dobi od 10-19 godina ili trajanje od 10–19 godina. Tip D: početak prije 10. godine života ili trajanje duže od 20 godina. Tip E: manifestni dijabetes melitus s kalcificiranim karličnim krvnim sudovima. Tip F: dijabetička nefropatija. Tip R: proliferativna retinopatija. Tip RF: retinopatija i nefropatija. Tip H: ishemijska srčana bolest. Tip T: prethodna transplantacija bubrega. Postoje još dva seta kriterija za dijagnosticiranje gestacijskog dijabetesa, oba zasnovana na nivou šećera u krvi. Kriteriji za dijagnozu gestacijskog dijabetesa, korištenjem testa tolerancije glukoze od 100 grama, prema Carpenteru i Coustanu: Natašte 95 mg/dl 1 sat 180 mg/dl 2 sata 155 mg/dl 3 sata 140 mg/dl
Kriteriji za dijagnozu gestacijskog dijabetesa prema Nacionalnoj grupi za podatke o dijabetesu: Natašte 105 mg/dl 1 sat 190 mg/dl 2 sata 165 mg/dl 3 sata 145 mg/dl Treći kriterij koji je korišten podržala je Indijska studijska grupa za dijabetes u trudnoći, a odobrila ga je Nacionalna zdravstvena misija u svojim smjernicama. DIPSI (Smjernice Indijske studijske grupe za dijabetes u trudnoći OGTT se provodi kod trudnica mjerenjem glukoze u plazmi nakon dva sata posta ili dva sata nakon unosa 75 grama glukoze (bezvodni monohidrat-dekstroze). Indijske smjernice (DIPSI test) su jednostavne za dijagnosticiranje gestacijskog dijabetesa (GDM). Mogu se brzo uraditi u okruženjima s niskim resursima, gdje mnoge trudnice dolaze na ANC preglede bez posta. Jedna vrijednost ≥140 mg/dl je dijagnostička za gestacijski dijabetes melitus. Smjernice za skrining intolerancije glukoze u odgovarajućim sedmicama gestacije: Predviđanje gestacijskog dijabetesa melitusa (GDM) može se izvršiti ako je PPBG nakon 2 sata ≥110 mg/dl u 10. sedmici. U samoj 8. sedmici, PPBG treba procijeniti jer, u slučaju da je PPBG > 110 mg/dl u ovoj sedmici, dostupan je period od dvije sedmice da se smanji na PPBG <110 mg/dl u 10. sedmici uz metformin 250 mg dva puta dnevno, pored medicinske nutritivne terapije (MNT) i vježbanja.
Faktori rizika Klasični faktori rizika za razvoj gestacijskog dijabetesa su: Sindrom policistastih jajnika Prethodna dijagnoza gestacijskog dijabetesa ili predijabetesa, poremećene tolerancije glukoze ili poremećene glikemije natašte porodična anamneza koja otkriva rođaka prvog stepena sa dijabetesom tipa 2 Majčina dob – faktor rizika kod žene se povećava kako stari (posebno kod žena starijih od 35 godina). Očeva dob – jedna studija je otkrila da je očeva dob preko 55 godina povezana sa gestacijskim dijabetesom Etnička pripadnost (osobe s višim faktorima rizika uključuju Afroamerikance, Afro-Karibance, autohtone amerčke narode, Hispanoamerikance, stanovnike Pacifičkih ostrva i ljude porijeklom iz Južne Azije) prekomjerna težina, gojaznost ili teška gojaznost povećavaju rizik za faktor 2,1, odnosno 3,6 i 8,6. Prethodna trudnoća koja je rezultirala djetetom sa makrosomijom (visoka porođajna težina: >90. percentil ili >4000 g (8 lbs 12,8 oz)) Prethodna loša akušerska anamneza Drugi genetički faktori rizika: Postoji najmanje 10 gena gdje su određeni polimorfizam povezani sa povećanim rizikom od gestacijskog dijabetesa, a najznačajniji je TCF7L2. Gen MTNR1B je čest gen koji je povezan s načinom na koji tijelo obrađuje insulin i glukozu. Kada ovaj gen ne funkcionira ispravno, to može dovesti do manje proizvodnje insulina i višeg nivoa glukoze u krvi. Pored ovoga, statistike pokazuju dvostruki rizik od GDM-a kod pušača. Neke studije su se bavile kontroverznijim potencijalnim faktorima rizika, kao što je nizak rast.
Oko 40–60% žena s gestacijskim dijabetesom nema dokazivih faktora rizika; iz tog razloga, mnogi se zalažu za skrining svih žena. Tipično, žene s gestacijskim dijabetesom ne pokazuju simptome (još jedan razlog za univerzalni skrining), ali neke žene mogu pokazati povećanu žeđ, povećano mokrenje, umor, mučninu i povraćanje, infekciju mokraćne bešike, gljivične infekcije i zamagljen vid.
Trudnice s ovim faktorima rizika možda će morati proći rani skrining pored rutinskog skrininga.
Patofiziologija thumbnail|280px|Učinak jnsulina na unos i metabolizam glukoze. Insulin se veže za svoj receptor (1) na ćelijskoj membrani, što pokreće mnoge kaskade aktivacije proteina (2). To uključuje: translokaciju Glut-4 transportera na plazmamembranu i priliv glukoze (3), sintezu glikogena (4), glikolizu (5) i sintezu masnih kiselina (6). Precizni mehanizmi koji leže u osnovi gestacijskog dijabetesa ostaju nepoznati. Obilježje gestacijskog dijabetesa je povećana insulinska rezistencija. Smatra se da hormoni trudnoće i drugi faktori ometaju djelovanje jnsulina dok se on veže za insulinski receptor. Ometanje se vjerovatno javlja na nivou ćelijskog signalnog puta izvan insulinskog receptora.. Budući da jnsulin potiče ulazak glukoze u većinu ćelija, jnsulinska rezistencija sprječava pravilan ulazak glukoze u ćelije. Kao rezultat toga, glukoza ostaje u krvotoku, gdje nivo glukoze raste. Potrebno je više jnsulina da bi se prevazišao ovaj otpor; proizvodi se oko 1,5-2,5 puta više jnsulina nego u normalnoj trudnoći.
Insulinska rezistencija je normalna pojava koja se javlja u drugom tromjesečju trudnoće, a u slučajevima gestacijskog dijabetesa (GDM) nakon toga napreduje do nivoa koji se vidi kod žena koje nisu trudne s dijabetesom tipa 2. Smatra se da osigurava opskrbu glukozom rastućem fetusu. Žene s GDM-om imaju jnsulinsku rezistenciju koju ne mogu kompenzirati povećanom proizvodnjom u β-ćelijama gušterače. Placental hormoni, i, u manjoj mjeri, povećane masne naslage tokom trudnoće, čini se da posreduju u jnsulinskoj rezistenciji tokom trudnoće. Kortizol i progesteron su glavni krivci, ali ljudski placentni laktogen, prolaktin i estradiol također doprinose. Multivarijantna postepena regresijska analiza otkriva da su, u kombinaciji s drugim placentnim hormonima, leptin, faktor tumorske nekroze alfa i rezistin uključeni u smanjenje osjetljivosti na jnsulin koje se javlja tokom trudnoće, pri čemu je faktor tumorske nekroze alfa naveden kao najjači nezavisni prediktor osjetljivosti na jnsulin u trudnoći. Inverzna korelacija s promjenama u osjetljivosti na jnsulin od vremena prije začeća do kasne trudnoće objašnjava oko polovinu varijanse u smanjenju osjetljivosti na jnsulin tokom trudnoće: drugim riječima, niski nivoi ili promjene TNF alfa faktora odgovaraju većoj vjerovatnoći ili predispoziciji za jnsulinsku rezistenciju ili osjetljivost.
Nije jasno zašto neke žene nisu u stanju uravnotežiti potrebe za jnsulinom i razviti gestacijski dijabetes; međutim, dato je nekoliko objašnjenja, sličnih onima kod dijabetesa tipa 2: autoimunost, mutacije jednog gena, gojaznost, zajedno s drugim mehanizmima. Iako je klinička slika gestacijskog dijabetesa dobro okarakterizirana, biohemijski mehanizam koji stoji iza bolesti nije dobro poznat. Jedan predloženi biohemijski mehanizam uključuje adaptaciju β-ćelija, koje proizvode jnsulin, a kontrolira ih signalni put HGF/c-MET. Adaptacija β-ćelija odnosi se na promjenu koju ćelije pankreasnih otočića prolaze tokom trudnoće kao odgovor na majčine hormone, kako bi se kompenzirale povećane fiziološke potrebe majke i djeteta. Ove promjene u β-ćelijama uzrokuju povećano lučenje jnsulina zbog povećane proliferacije β-ćelija. HGF/c-MET je također povezan s regeneracijom β-ćelija, što ukazuje na to da HGF/c-MET može pomoći u povećanju mase β-ćelija kako bi se kompenzirale potrebe za jnsulinom tokom trudnoće. Nedavne studije podržavaju tvrdnju da gubitak HGF/c-MET signalizacije rezultira aberantnom adaptacijom β-ćelija.
c-MET je receptor tirozin kinaze (RTK) koji se aktivira svojim ligandom, faktorom rasta hepatocita (HGF), i uključen je u aktivaciju nekoliko ćelijskih procesa. Kada se HGF veže za c-MET, receptor se homodimerizira i samofosforilira kako bi formirao domen prepoznavanja SH2. Aktivirani nizvodni putevi uključuju uobičajene signalne molekule kao što su RAS i MAPK, koji utiču na pokretljivost ćelija i napredovanje ćelijskog ciklusa.
Studije su pokazale da je HGF važna signalna molekula u stresnim situacijama, gdje je potrebno više jnsulina. Trudnoća uzrokuje povećanu jnsulinsku rezistenciju i veću potražnju za jnsulinom. β-ćelije moraju to kompenzirati povećanjem proizvodnje jnsulina ili proliferacijom. Ako se nijedan od ovih procesa ne dogodi, tada se uočavaju markeri za gestacijski dijabetes. Uočeno je da trudnoća povećava nivoe HGF-a, što pokazuje korelaciju koja ukazuje na vezu između signalnog puta i povećanih potreba za jnsulinom. Kada nema signalizacije, veća je vjerovatnoća da će se pojaviti gestacijski dijabetes.
Tačan mehanizam adaptacije β-ćelija regulisane HGF/c-MET-om još nije poznat. Predloženo je nekoliko hipoteza o tome kako signalne molekule doprinose nivoima jnsulina tokom trudnoće. c-MET može stupiti u interakciju sa FoxM1, molekulom važnom u ćelijskom ciklusu, jer se nivoi FOXM1 smanjuju kada c-MET nije prisutan. Osim toga, c-MET može stupiti u interakciju sa p27 jer se nivoi proteina povećavaju kada c-MET nije prisutan. Druga hipoteza kaže da c-MET može kontrolirati apoptozu β-ćelija jer nedostatak c-MET uzrokuje povećanu ćelijsku smrt, ali mehanizmi signalizacije nisu razjašnjeni.
Iako mehanizam HGF/c-MET kontrole gestacijskog dijabetesa još nije dobro shvaćen, postoji jaka korelacija između signalnog puta i nemogućnosti proizvodnje adekvatne količine jnsulina tokom trudnoće, te stoga može biti meta budućih terapija za dijabetes. Budući da glukoza putuje kroz posteljicu (putem olakšane difuzije, pomoću GLUT1 nosača), koji se nalazi u sinciciotrofoblastu i na mikrovilima i na baznim membranama, ove membrane mogu biti korak koji ograničava brzinu u transportu glukoze kroz placentu. Postoji dvostruko do trostruko povećanje ekspresije sinciciotrofoblastnih transportera glukoze s napredovanjem gestacije. Konačno, uloga GLUT3/GLUT4 transporta ostaje spekulativna. Ako je neliječeni fetus s gestacijskim dijabetesom izložen konstantno višim nivoima glukoze, to dovodi do povećanih fetalnih nivoa jnsulina (sam jnsulin ne može proći kroz placentu). Efekti jnsulina koji stimuliraju rast mogu dovesti do prekomjernog rasta i velikog tijela (makrosomija). Nakon rođenja, okruženje s visokim nivoom glukoze nestaje, ostavljajući ove novorođenčad s kontinuirano visokom proizvodnjom jnsulina i osjetljivošću na niske nivoe glukoze u krvi (hipoglikemija]]).
Skrlning +Testovi za gestacijski dijabetesTest glukoze u krvi bez izazivanja