El mot granuloma és un terme emprat en medicina per anomenar una massa quasi esfèrica de cèl·lules immunes que formen un encapsulament aïllant entorn d'elements aliens al cos que el sistema immunitari és incapaç d'eliminar. Tals elements inclouen organismes contagiosos com bacteris i fongs; així com materials i petits cossos estranys, com ara partícules d'or, de silici, d'alumini, de zinc, de carbó, de mercuri, fibres de cel·lulosa o de llana de vidre, estelles de fusta, restes de parafina, espines de cactus o fragments de queratina i de sutura. Sigui quina sigui la seva naturalesa. un granuloma és un tipus especial de reacció inflamatòria i es dona en una àmplia varietat de malalties.
Definició En patologia, un granuloma és una col·lecció organitzada de macròfags.
Els macròfags (o histiòcits) són les cèl·lules que defineixen un granuloma. Aquests solen fusionar-se per a formar cèl·lules multinuclears gegants. En els granulomes, dits macròfags prenen una semblança, si bé que vaga, a les cèl·lules epitelials, motiu pel qual a voltes són referits com a "epitelioides". El seu nucli sol prendre un aspecte allargat i és de major dimensions que en altres macròfags. Per altra banda el seu citoplasma és típicament més rosa quan es tenyeix amb eosina. Es creu que aquests canvis són una conseqüència de l'"activació" del macròfag en estar en contacte amb l'antigen.
L'altre terme clau en la definició citada és la paraula "organitzada". Els macròfags, en aquestes formacions, es presenten agrupats de tal forma que es fa difícil d'apreciar el límit de cada un d'aquests, és a dir, la col·lecció de macròfags s'organitza per tal d'aïllar l'antigen separant-lo de la resta del cos.
A banda d'aquests macròfags els granulomes solen presentar altres tipus de cèl·lules com limfòcits, neutròfils, eosinòfils, cèl·lules multinucleades gegants, fibroblasts i col·lagen amb canvis fibròtics. Les cèl·lules addicionals són a vegades una característica essencial per determinar la causa del granuloma. Per exemple, els granulomes amb eosinòfils nombrosos poden ser un símptoma de coccidioidomicosi o malaltia micòtica broncopulmonar al·lèrgica, i els granulomes amb neutròfils nombrosos suggereixen blastomicosi, granulomatosi de Wegener, pneumònia per aspiració o bartonel·losi.
En termes de la causa subjacent, la diferència entre granulomes i uns altres tipus d'inflamació és que els granulomes es formen en resposta a antígens que són resistents a cèl·lules inflamatòries "de primera resposta" com els neutròfils i eosinòfils. Sovint el factor desencadenant que provoca la formació dels granulomes és un patogen contagiós o una substància aliena al cos; però, de vegades, l'antigen és desconegut (com en la sarcoïdosi).
Els granulomes es donen en una varietat àmplia de malalties, tant infeccioses com no. Entre les infeccions caracteritzades per la formació de granulomes s'inclouen: tuberculosi, lepra, histoplasmosi, criptococcosi, coccidioidomicosi, blastomicosi, meningoencefalitis granulomatosa amèbica per Balamuthia mandrillaris, escròfula per Mycobacterium scrofulaceum i altres micobacteris no tuberculosos i bartonel·losi. Exemples de malalties granulomatoses no infeccioses són sarcoïdosi, la malaltia de Crohn, beril·liosi, talcosi, certes patologies pulmonars ocupacionals molt específiques per inhalació de metalls com ara l'alumini o el titani, etc. En algunes pneumonitis per hipersensibilitat derivades de l'exposició laboral a partícules orgàniques, com ara l'anomenada 'pulmó de granger', es formen granulomes laxos no necrotizants de predomini intersticial.
Un tret important dels granulomes és si aquests contenen o no necrosi.
Els granulomes més comuns són els anomenats de o per cos estrany. Es formen per una reacció histològica davant la presència en els teixits de material aliè a l'organisme, el qual queda envoltat d'histiòcits, cèl·lules gegants multinucleades i una quantitat variable d'altres cèl·lules inflamatòries. Microscòpicament es poden observar en ells diferents característiques distintives, segons sigui la composició del cos estrany causal.
Un tipus de granuloma que afecta preferentment als pescadors i a altres persones relacionades amb activitats marítimes professionals o recreatives és el produït per la retenció intradèrmica de restes de punxes d'equinoïdeus. Aquests granulomes nodulars, de patogènia no totalment aclarida, tenen uns 2-5 mm de diàmetre i un color blavós inicial que s'enfosqueix amb el temps, apareixen mesos després de la penetració de la punxa, són considerats granulomes al·lèrgics de cos estrany i quasi sempre mostren un patró histològic sarcoïdal. La major part d'ells es localitzen als peus, als turmells i, sobretot, a les mans. Sovint presenten edema i hiperqueratosi al seu voltant. El principal mecanisme implicat en la seva formació sembla una reacció tissular retardada contra les substàncies inorgàniques existents a les punxes (carbonat càlcic, sulfat de calci, carbonat de magnesi fosfats i sílice). En un ~20% dels casos d'aquesta mena de lesions granulomatoses es detecta una infecció concorrent per Mycobacterium marinum.
Els granulomes subcutanis produïts per fragments de mina de llapis poden formar-se molt temps després d'haver sofert la lesió punxant inicial. Tot i que els principals materials de la mina (grafit i argila) són biològicament inactius i no tòxics, a llarg termini es degraden i dispersen amb la consegüent progressiva fagocitosi de les restes, causant una reacció granulomatosa diferida que pot comprometre la fàscia i/o l'estructura articular més propera. En algun cas, el seu color negre fa pensar en l'aparició d'un melanoma o en l'existència d'un nevus melanocític induït per argíria localitzada.
Denominacions particulars Relació ampliada de les denominacions recollides al Diccionari Enciclopèdic de Medicina:
Malalties caracteritzades per granulomes Tuberculosi Els granulomes de tuberculosi tendeixen a contenir necrosi, tot i que també hi poden ser presents granulomes no necrosats. Aquests solen presentar cèl·lules multinucleades gegants (d'unes 40-50 micres) amb 20 o més nuclis disposats en forma de ferradura a la perifèria del citoplasma o agrupats als dos pols cel·lulars (cèl·lula gegant de Langhans, producte de la fusió de diverses cèl·lules epitelioides i la posterior divisió dels seus nuclis sense separació citoplasmàtica), encara que aquestes no són específiques de la tuberculosi. Moltes vegades a dins dels granulomes tuberculosos hi ha càseum, un material lipídic dens i groguenc resultant de la mort de fagòcits i bacils.
Lepra En la lepra, els granulomes es troben a la pell i tendeixen a implicar nervis. L'aparició dels granulomes difereix segons el tipus precís de lepra. A la lepra tuberculoide s'aprecien granulomes epitelioides que envolten els elements neurovasculars, amb un dens infiltrat linfocític perifèric que s'estén fins a la dermis. A la lepra lepromatosa no s'observen granulomes genuïns.
Sífilis Un dels patrons de presentació de la sífilis tardana és el granulomatós. En la sífilis granulomatosa és típica la presència de lesions papulars cutànies, sense descamació i eventualment ulcerades; les quals mostren histopatològicament una infiltració tissular inflamatòria per histiòcits, un nombre variable de limfòcits, cèl·lules plasmàtiques i multinucleades i positivitat a la tinció immunohistoquímica específica per Treponema pallidum.
Esquistosomosi Les manifestacions produïdes per l'esquistosomosi depenen, sobretot, de la resposta tissular enfront dels ous dipositats pels helmints (esquistosomes). Els ous de S. hematobium provoquen granulomes coalescents a la submucosa de la bufeta urinària durant la fase inicial de la infecció, els quals tenen tendència a formar pseudotubercles envoltats d'una zona hiperèmica (congestiva). L'agrupació de dits tubercles granulomatosos, juntament amb la hiperplàsia de la mucosa i la hipertròfia de la part muscular de la paret de la bufeta, és l'origen de lesions nodulars o polipoides molt propenses a ulcerar-se i sagnar.
Histoplasmosi Els granulomes es veuen en la majoria de les formes d'histoplasmosi (histoplasmosi aguda pulmonar o disseminada, histoplasmoma, histoplasmosi crònica). Els histoplasmes poden ser trobats dins dels granulomes mitjançant la pràctica de biòpsies, aspirats o frotis citopatològics i cultius microbiològics.
Criptococcosi La criptococcosi és una infecció causada per Cryptococcus neoformans (Torula histolytica), adquirida ordinàriament per inhalació i que afecta sobretot a malalts immunodeprimits (SIDA, limfomes, individus sotmesos a tractament prolongat amb corticoides), pacients amb insuficiència renal crònica, sarcoïdosi o cirrosi i persones que han rebut un trasplantament d'òrgans. Quan aquesta infecció es dona en persones sense afectacions en el seu sistema immunitari sol provocar la presència de granulomes. En aquests casos, el patró histològic reactiu més freqüent consisteix en granulomes circumscrits i compactes, formats per acumulacions d'histiòcits i cèl·lules multinucleades tipus Langerhans i de cos estrany amb nombrosos llevats intracitoplasmàtics fagocitats. De vegades, s'aprecien zones centrals de necrosi associades a canvis fibròtics en la perifèria del granuloma.
Actinomicosi Els agents causals d'aquesta malaltia bacteriana són diversos microorganismes Gram-positius del gènere Actinomyces. Quan Actinomyces spp. envaeix els teixits es desenvolupa una infecció granulomatosa crònica caracteritzada per l'aparició de petites formacions de color groc i de 0,1–1 mm de diàmetre, anomenades 'grànuls de sofre'. Aquests grànuls tenen un conglomerat intern de filaments bacterians fragmentats amb una roseta perifèrica composta de polisacàrids molt estables que dificulten la seva fagocitosi. L'examen histopatològic demostra la presència en els granulomes de 1 a 3 'grànuls de sofre' en un 75 per cent dels casos d'actinomicosi, els quals es veuen com masses basòfiles amb una aurèola eosinòfila amb la tinció d'HE. L'osteomielitis granulomatosa acticomicótica afecta predominantment la regió craniofacial i pot provocar deformitats molt importants. A. israelii és l'espècie que provoca amb major freqüència actinomicosis de localització diversa (predominantment orals i cervicofacials), formant granulomes supuratius que acostumen a disseminar-se localment.
Rinosporidiosi És una malaltia parasitària granulomatosa d'inici insidiós i lenta evolució, causada pel microorganisme patogen Rhinosporidium seeberi. Per regla general, la infecció s'adquireix al banyar-se en basses contaminades i no es transmet de persona a persona. Afecta predominantment la membrana mucosa del nas i de la nasofaringe, tot i que amb menys freqüència apareix en altres localitzacions corporals, com ara els ulls o la pell.
Malaltia per esgarrapada de gat La malaltia (o febre) per esgarrapada de gat, també anomenada limforeticulosi benigna per inoculació, és una infecció provocada pel bacteri Bartonella henselae, típicament adquirida per una esgarrapada d'un gat infectat amb l'organisme. Els granulomes en aquesta malaltia es troben sobretot als ganglis limfàtics que drenen el lloc de la rascada. Tenen una zona central necròtica i una marcada tendència a formar microabscessos. Al microscopi, els bacteris poden ser identificats emprant la tinció de Warthin-Starry. Ocasionalment sorgeixen al nervi òptic, donant la impressió clínica d'un procés tumoral a l'ull. Rares vegades, en adults sense alteracions immunològiques, els granulomes per B. henselae afecten les vísceres.
Rinoescleroma