Un aneurisma de l'aorta o aneurisma aòrtic (AA) és un terme general per a una ampliació (dilatació) fixa de l'aorta, fins a més d'1,5 vegades la grandària normal, i que afecta les tres capes del vas. Si bé la causa d'un aneurisma pot ser multifactorial, el resultat final és una debilitat subjacent a la paret de l'aorta en aquesta ubicació. L'aneurisma pot ocasionalment causar dolor, la qual cosa és un signe de ruptura imminent. Quan esdevé la ruptura, es produeix una hemorràgia interna massiva i, si no és tractada immediatament, el xoc i la mort poden ocórrer en qüestió de minuts a hores.
És una patologia amb una alta incidència familiar (la probabilitat d'aparició en fills de mare portadora és del ~70%), que té una forta relació amb els clàssics factors de risc vascular (HTA, tabaquisme, dislipèmia, MPOC), predominant en els homes i amb una prevalença considerable entre la població general (> 50 anys: 3,5/100 habitants; > 80 años: 30/100 habitants). En alguns països, la disminució del nombre de fumadors en un període de 20-25 anys ha comportat una prevalença de la malaltia molt menor.
Classificació Segons la seva morfologia, els AAs poden ser: saculars (arrodonits). fusiformes (allargats i el·lipsoides, amb els extrems més estrets que el centre). Són els més freqüents. dissecants (ruptura intimal, dissecció de les capes de l'artèria i dilatació posterior de la falsa llum del vas).
Els AAs es poden classificar segons la seva localització anatòmica: Aneurismes de l'arrel aòrtica (també anomenats aneurismes dels sins de Valsalva). Són poc freqüents i acostumen a tenir un origen congènit. Per regla general s'originen en el si coronari dret (≥90% dels casos) i la seva ruptura és cap al ventricle o l'aurícula ipsilaterals. La ruptura a cavitat pericardíaca d'un aneurisma del si esquerre és excepcional. Aneurismes de l'aorta ascendent. S'estenen des de l'arrel del vas fins l'origen de l'artèria braquiocefàlica. Són el segon subtipus d'AA més freqüent, després de l'abdominal. La seva etiologia predominant és l'arterioscleròtica (la majoria d'ells es diagnostiquen en malalts de 60-70 anys amb antecedents d'hipertensió arterial i tabaquisme), encara que també es veuen en pacients amb malalties degeneratives del teixit connectiu o vàlvula aòrtica bicúspide. En aquests casos, el diagnòstic acostuma a fer-se a una edat més primerenca i moltes vegades a conseqüència de la detecció casual d'un buf valvular aòrtic. La cirurgia està indicada en persones amb síndrome de Marfan o quan el diàmetre de l'aneurisma és ≥ 55 mm. Aneurismes de l'arc aòrtic. L'arc aòrtic és el segment de l'aorta toràcica que s'estén des de l'origen proximal del tronc braquiocefàlic fins a la porció distal de l'origen de l'artèria subclàvia esquerra. És una zona arterial important, ja que d'ella sorgeixen les branques aòrtiques que irriguen el cap i les extremitats superiors. Anatòmicament es pot dividir en un arc proximal, relacionat amb la sortida del tronc braquiocefàlic i un arc distal que inclou les sortides de l'artèria caròtide esquerra i de l'artèria subclàvia esquerra. Aquests aneurismes representen només un 10% dels aneurismes de l'aorta toràcica, però tenen un alt risc de ruptura. La morfologia de l'arc i les interaccions dinàmiques entre el flux sanguini i l'elasticitat del vas són factors que afavoreixen dita circumstància. Acostumen a ser saculars i -en cas que el pacient no presenti símptomes- es recomana la cirurgia si el seu diàmetre supera els 55 mm. Aneurismes toracoabdominals. Són la conseqüència de la prolongació d'un aneurisma de l'aorta descendent fins l'aorta abdominal. Poden afectar trams del vas compresos entre l'origen de l'artèria subclàvia esquerra i la bifurcació aorto-ilíaca. Les indicacions per la seva intervenció quirúrgica inclouen la ruptura, la dissecció, la compressió d'òrgans adjacents, un creixement superior a ≥1 cm/any i una mida absoluta >6,5 cm o >6,0 cm en pacients amb trastorns del teixit connectiu. Segons les seves característiques poden requerir cirurgia oberta, endovascular o una reparació híbrida. S'agrupen en cinc variants: I: Des de l'artèria subclàvia esquerra a l'aorta abdominal suprarenal abdominal. II: Des de la subclàvia a la bifurcació aorto-ilíaca. III: Des de l'aorta toràcica distal a la bifurcació aorto-ilíaca. IV: Limitats a l'aorta abdominal immediatament inferior al diafragma. V: Des de l'aorta toràcica distal a l'origen de les artèries mesentèrica superior i celíaca, però sense afectar les artèries renals. Aneurismes abdominals. Sorgeixen en el tram aòrtic situat a l'abdomen i són els AAs més freqüents. La seva prevalença varia en funció de la zona geogràfica, el sexe, l'edat i els criteris emprats per definir-los; però diversos estudis de cribratge estimen una prevalença d'entre el 4 i el 7,9% en homes i del 1,2% en dones, dins de la franja dels 60-80 anys, i alguns metaanàlisis calculen que afecta a un 4,8% de la població general. Malgrat tenir una etiopatogènesi diversa, l'etiologia arterioescleròtica és la predominant. Molts d'ells es detecten durant una exploració relacionada amb un altre tipus de patologia. A la palpació, es pot apreciar una massa pulsativa situada habitualment a l'hipocondri esquerre o la zona epigàstrica. El diagnòstic de certesa i les característiques detallades dels AAAs s'obtenen per mitjà d'una ecografia o una TC. Els AAAs d'un diàmetre superior a 5 cm tenen un alt risc de ruptura i han de ser avaluats immediatament per un cirurgià vascular. Davant d'aneurismes d'entre 3 i 5 cm pot adoptar-se una conducta expectant, si el pacient no presenta símptomes. La majoria dels individus amb un AAA presenten també una vasculopatia perifèrica. Els aneurismes abdominals tenen una àmplia tipologia, però es poden destacar tres localitzacions principals: Infrarenal: Aneurismes ubicats per sota de les artèries renals. Juxtarenal: Aneurismes situats per sota i adjacents a les artèries renals. Infrarenal: Aneurismes a nivell o per sobre de les artèries renals i per sota de l'artèria mesentèrica superior.
Cal esmentar la diferència existent entre un AA dissecant i un pseudoaneurisma aòrtic. En un pseudoaneurisma es trenquen les tres capes de l'artèria i no solament l'íntima, formant-se una col·lecció de sang exterior al vas. Sovint, en poc temps es crea una mena de coàgul sanguini compacte que impedeix la sortida de més sang de l'aorta. Acostumen a ser consegüents a traumatismes o intervencions quirúrgiques i una de les seves complicacions més serioses és la fistulització amb estructures adjacents.
Les fístules aortobronquials apareixen en alguns casos d'AAs toràcics, sobretot localitzats a la porció descendent. No són gaire freqüents, però el seu risc de mortalitat és molt alt. La seva principal manifestació és una hemoptisi intermitent o massiva que requereix cirurgia urgent.
L'aneurisma aòrtic abdominal (AAA) afecta preferentment a homes ancians, però les dones presenten un major de ruptura i un pitjor pronòstic postoperatori. Es creu que aquestes diferències són degudes a factors hormonals, ja que afecten a la proporció de col·lagen i fibres elàstiques en l'aorta. L'estrogen incrementa l'existència de col·lagen i disminueix la quantitat d'elàstiques en la paret del vas, mentre que la testosterona provoca l'efecte contrari. Almenys vuit gens es consideren relacionats de forma directa amb el desenvolupament d'aquest tipus d'aneurismes. La trombosi d'un AAA infrarenal pot ocasionar la paràlisi de les extremitats inferiors, reversible amb una cirurgia urgent. De vegades la ruptura d'un AAA cursa amb un quadre clínic similar al de la colecistitis aguda en el que destaca un dolor intens a hipocondri dret, anomenat signe d'Einstein, ja que el físic va morir a conseqüència d'un aneurisma aòrtic amb aquesta localització, l'any 1955. Set anys abans li havien diagnosticat l'aneurisma que, segons les tècniques quirúrgiques existents a l'època, fou recobert amb cel·lofana com a mesura de contenció; encara que no es va poder evitar·la seva ruptura fatal als cinc anys de la cirurgia. Habitualment, els AAAs es trenquen cap al retroperitoneu (~70% dels casos). Un ~25% de les ruptures té lloc dins de l'espai intraperitoneal i poques vegades es produeixen fístules amb estructures properes (cava o intestí). En els casos de fístula aortoentèrica, una complicació que apareix en el 0,7–2% de tots els AAs, es pot produir una hemorràgia digestiva massiva amb el subsegüent xoc hipovolèmic. La concurrència d'AAA i ronyó pelvià congènit és molt escassa. Quan té lloc i esdevé necessària la cirurgia, cal emprar procediments especials ajustats a la peculiar conformació arterial de l'òrgan.
Causes Una causa no infreqüent d'aneurismes aòrtics és la infecció del vas per diferents tipus de microorganismes (aneurismes micòtics), generalment gèrmens oportunistes. El terme 'micòtic' fou encunyat pel patòleg canadec William Osler l'any 1885 i alguns autors prefereixen anomenar-los 'aneurismes aòrtics infectats' per evitar confusions semàntiques, encara que han estat proposades moltes altres denominacions i definicions. S'acostumen a produir en persones amb alteracions del sistema immunitari i/o arterioesclerosi. Molt sovint els AAs micòtics són provocats per bacteris, com ara Staphylococcus aureus, Escherichia coli o Salmonel·la enteridis. La sèpsia per Yersinia enterocolitica, un bacil productor d'una enterotoxina resistent al calor que s'adquireix principalment ingerint aliments contaminats, provoca de vegades -a través de la via hematògena- la infecció d'AAs preexistents. Pasteurella multocida, un coc-bacil Gram-negatiu comensal present al tracte nasofaríngic i gastrointestinal de molts animals -entre ells gats i gossos- pot originar aortitis infeccioses i AAs micòtics després d'una mossegada. Per regla general, la capa íntima de l'aorta presenta una bona resistència a les infeccions; ara bé, l'existència de lesions o canvis patològics en ella la fa vulnerable als microbis. Rares vegades, però, l'origen és una micosi genuïna. En aquests casos, predominen les infeccions per fongs del gènere Aspergillus. S'ha descrit l'aparició de múltiples pseudoaneurismes aòrtics per A. fumigatus mesos després d'un cateterisme cardíac. Wilson et al (1978) classificaren aquest tipus d'AAs en quatre grups: AAs formats després d'una arteritis microbiana secundària a bacterièmia o infecció local invasiva. AAs posttraumàtics infectats. Fins fa uns anys predominaven en les zones de punció dels addictes a drogues per via parenteral; avui dia es veuen més com a complicació de procediments endovasculars. Infecció d'un AA preexistent. AA micòtic resultant d'embolismes sèptics provinents d'una endocarditis infecciosa.
Els aneurismes aòrtics luètics propis de la fase terciària sifilítica, freqüents abans de l'ús generalitzat dels antibiòtics i que solen aparèixer en l'aorta toràcica, a hores d'ara es veuen poques vegades en individus no immunodeficients.
Després d'un traumatisme important es poden desenvolupar aneurismes aòrtics que, eventualment i passat el temps, es compliquen fistulitzant-se amb estructures vasculars adjacents. En general, aquests aneurismes són conseqüència de traumatismes toràcics no penetrants, sovint per desacceleració sobtada en el context d'un accident de trànsit. Aquestes lesions comporten una alta mortalitat durant les hores posteriors al traumatisme. En un 1-2% dels casos, les forces de cisallament produeixen petites disrupcions en la capa intima del vas que passen desapercebudes i ocasionen un aneurisma crònic posttraumàtic a l'aorta, el qual pot evolucionar amb símptomes poc específics (disfonia, dolor al pit o a l'esquena, tos o episodis lleus d'hemoptisi) i ser detectat incidentalment o per una ruptura de l'aneurisma transcorreguts molts anys des de l'accident.