La tendinitis aquil·liana, també anomenada tendinitis d'Aquil·les o, en la terminologia clínica actual, tendinopatia aquil·liana, és un trastorn dolorós del tendó d'Aquil·les associat habitualment a dolor local, sensibilitat, rigidesa i disminució de la tolerància a la càrrega del tendó.Scott A, Squier K, Alfredson H, Bahr R, Cook JL, Coombes BK, et al. «ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: clinical terminology». British Journal of Sports Medicine, 54, 2020, p. 260-262. doi:10.1136/bjsports-2019-100885.Chimenti RL, Neville C, Houck J, Cuddeford T, Carreira D, Martin RL. «Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision – 2024». Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 54(12), 2024, p. CPG1-CPG32. doi:10.2519/jospt.2024.0302. El nom tradicional «tendinitis» suggereix inflamació, però en molts casos crònics hi predominen canvis de la matriu tendinosa, dolor relacionat amb la càrrega i alteracions funcionals més que una inflamació simple; per això, en la literatura mèdica és freqüent emprar el terme més ampli «tendinopatia».Cook JL, Purdam CR. «Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy». British Journal of Sports Medicine, 43, 2009, p. 409-416. doi:10.1136/bjsm.2008.051193.
El tendó d'Aquil·les és la continuació distal principal dels músculs gastrocnemi i soli, i s'insereix al calcani. La seva funció és transmetre la força dels músculs del panxell per produir flexió plantar del turmell i contribuir a activitats com caminar, córrer, saltar o pujar escales.Kader D, Saxena A, Movin T, Maffulli N. «Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management». British Journal of Sports Medicine, 36(4), 2002, p. 239-249. doi:10.1136/bjsm.36.4.239. La tendinopatia aquil·liana és freqüent en persones físicament actives, especialment en esports amb carrera, salts o canvis repetits de ritme, però també pot aparèixer en persones no esportistes.Wang Y, Zhou H, Nie Z, Cui S. «Prevalence of Achilles tendinopathy in physical exercise: a systematic review and meta-analysis». Sports Medicine and Health Science, 4(3), 2022, p. 152-159. doi:10.1016/j.smhs.2022.03.003.Silbernagel KG, Hanlon S, Sprague A. «Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy». Journal of Athletic Training, 55(5), 2020, p. 438-447. doi:10.4085/1062-6050-356-19.
Terminologia Els termes «tendinitis», «tendinosi» i «tendinopatia» no són completament equivalents. «Tendinitis» indica inflamació del tendó; «tendinosi» s'ha utilitzat per descriure canvis degeneratius sense inflamació aguda clara; i «tendinopatia» és un terme clínic més general que descriu dolor i alteració de la funció del tendó, sense pressuposar un mecanisme histològic únic.Cook JL, Rio E, Purdam CR, Docking SI. «Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research?». British Journal of Sports Medicine, 50(19), 2016, p. 1187-1191. doi:10.1136/bjsports-2015-095422. En contextos enciclopèdics i clínics actuals, «tendinopatia aquil·liana» és sovint preferible quan es parla del quadre dolorós crònic o subagut, mentre que «tendinitis aquil·liana» continua sent un nom d'ús comú i històric.
Classificació La classificació més habitual distingeix dues formes principals segons la localització del dolor:de Vos RJ, van der Vlist AC, Zwerver J, Meuffels DE, Smithuis F, van Ingen R, et al. «Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy». British Journal of Sports Medicine, 55(20), 2021, p. 1125-1134. doi:10.1136/bjsports-2020-103867.
Tendinopatia de la porció mitjana: el dolor se situa habitualment entre 2 i 7 cm proximal a la inserció del tendó al calcani. És la forma més descrita en corredors i en moltes sèries clíniques. Tendinopatia insercional: el dolor se situa a la regió d'inserció del tendó al calcani o dins dels primers 2 cm proximals. Pot coexistir amb calcificacions, entesòfits, bursitis retrocalcània o altres alteracions de la regió posterior del taló.
Aquesta distinció és rellevant perquè el diagnòstic diferencial, les troballes d'imatge i alguns aspectes de la rehabilitació poden variar. Per exemple, en la tendinopatia insercional se solen evitar inicialment exercicis que comprimeixin intensament el tendó contra el calcani en dorsiflexió profunda, i es poden iniciar els exercicis de força sobre superfície plana.
Epidemiologia La freqüència estimada varia segons la població estudiada, la definició utilitzada i el tipus d'activitat física. Una revisió sistemàtica i metanàlisi sobre persones que practicaven exercici físic va estimar una prevalença global aproximada del 6%, amb xifres més altes en alguns esports i en grups d'edat més avançada. En una cohort prospectiva de corredors recreatius, la incidència de nous casos va ser del 4,2%; en aquest estudi, la porció mitjana va representar prop de dos terços dels casos i la tendinopatia insercional una mica més d'una quarta part.Chen W, Cloosterman KLA, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M, de Vos RJ. «Epidemiology of insertional and midportion Achilles tendinopathy in runners: A prospective cohort study». Journal of Sport and Health Science, 13(2), 2024, p. 256-263. doi:10.1016/j.jshs.2023.03.007.
Tot i que és particularment coneguda en corredors, la tendinopatia aquil·liana també s'observa en esports de salt, dansa, gimnàstica, esports de pilota i activitats laborals o quotidianes amb càrrega repetida del panxell i del turmell. També pot afectar persones sedentàries, especialment quan hi ha canvis sobtats en el nivell d'activitat, factors metabòlics o comorbiditats.
Causes i factors de risc La tendinopatia aquil·liana és multifactorial. El factor desencadenant més habitual és una càrrega mecànica que supera temporalment la capacitat adaptativa del tendó, com ara augments bruscos del volum o intensitat d'entrenament, més treball de pujades, salts o canvis de superfície. No obstant això, la presència d'un únic factor no explica tots els casos.
Entre els factors associats descrits hi ha l'antecedent de tendinopatia o lesió prèvia de l'extremitat inferior, l'edat, determinats patrons de càrrega esportiva, alguns factors antropomètrics i possibles alteracions de la força o resistència dels flexors plantars.van der Vlist AC, Breda SJ, Oei EHG, Verhaar JAN, de Vos RJ. «Clinical risk factors for Achilles tendinopathy: a systematic review». British Journal of Sports Medicine, 53(21), 2019, p. 1352-1361. doi:10.1136/bjsports-2018-099991. També s'ha relacionat amb malalties sistèmiques o factors metabòlics, com algunes dislipèmies, diabetis o malalties inflamatòries, si bé la força de l'associació varia segons els estudis i no sempre permet establir causalitat directa.
Alguns medicaments poden augmentar el risc de dolor tendinós o ruptura. Les fluoroquinolones s'han associat a tendinopatia i ruptura tendinosa, especialment en persones d'edat avançada, amb insuficiència renal, trasplantament d'òrgan sòlid o tractament concomitant amb corticoesteroides.Alves C, Mendes D, Marques FB. «Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis». European Journal of Clinical Pharmacology, 75, 2019, p. 1431-1443. doi:10.1007/s00228-019-02713-1.Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. «Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects». 2019. L'ús local o sistèmic de corticoesteroides al voltant del tendó s'ha de valorar amb prudència pel possible risc sobre la qualitat del teixit tendinós.
Fisiopatologia La fisiopatologia no es redueix a una inflamació aguda. Els models actuals descriuen canvis continus en el tendó en resposta a la càrrega, amb fases de resposta reactiva, desorganització de la matriu i, en alguns casos, canvis degeneratius més persistents. A nivell microscòpic s'han descrit alteracions en l'organització del col·lagen, augment de substància fonamental, canvis cel·lulars i neovascularització, però la relació entre aquests canvis i el dolor no és lineal.
La càrrega mecànica és necessària per mantenir la salut del tendó, però la càrrega excessiva, massa ràpida o mal recuperada pot superar la seva capacitat d'adaptació. Alhora, una reducció important de l'activitat pot disminuir la tolerància del teixit a les forces futures. Per això, els enfocaments contemporanis de tractament tendeixen a combinar educació, regulació de la càrrega i exercici progressiu, més que repòs complet prolongat.
Signes i símptomes Els símptomes principals són dolor local al tendó d'Aquil·les, sensibilitat a la palpació i rigidesa, sovint més marcada al matí o després d'un període de repòs. El dolor acostuma a aparèixer o empitjorar amb activitats que carreguen el tendó, com córrer, saltar, pujar escales o fer elevacions de taló. En fases inicials pot millorar durant l'escalfament i reaparèixer després de l'activitat; en fases més avançades pot limitar activitats quotidianes i esportives.
En la porció mitjana es pot observar o palpar un engruiximent local del tendó, encara que pot estar absent en casos de curta evolució. En la forma insercional el dolor és més distal, a la part posterior del taló, i pot coexistir amb irritació de burses o prominències òssies. La presència d'un dolor sobtat intens, una sensació de «cop» o «espetec» i la impossibilitat de fer flexió plantar eficaç suggereixen una possible ruptura del tendó i requereixen valoració específica.
Diagnòstic El diagnòstic és principalment clínic. En la tendinopatia de la porció mitjana es basa en la combinació de dolor localitzat de 2 a 7 cm per sobre de la inserció, dolor provocat per activitats de càrrega, sensibilitat dolorosa a la palpació i, en casos crònics, engruiximent local. En la tendinopatia insercional, els criteris són semblants però localitzats a la regió d'inserció del tendó al calcani.
L'exploració pot incloure la valoració de la marxa, la carrera si és pertinent, el rang de moviment del turmell, la força i resistència dels flexors plantars, la capacitat de fer elevacions de taló i la resposta del dolor a tasques de càrrega progressiva. En la recerca i en el seguiment clínic s'ha utilitzat sovint el qüestionari VISA-A, desenvolupat per mesurar la gravetat clínica i l'impacte funcional de la tendinopatia aquil·liana.Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, et al. «The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy». British Journal of Sports Medicine, 35(5), 2001, p. 335-341. doi:10.1136/bjsm.35.5.335. Guies recents també esmenten instruments més nous o adaptats, com el TENDINS-A o el VISA-A sedentary, especialment per a poblacions no esportistes.
Diagnòstic diferencial El dolor posterior de turmell o taló pot tenir altres causes. Entre les principals possibilitats que cal considerar hi ha la ruptura parcial o completa del tendó d'Aquil·les, bursitis retrocalcània o subcutània, síndrome d'impingement posterior del turmell, irritació del nervi sural, fractures d'estrès del calcani o de la tíbia, afectació del tendó plantar, paratenonitis, malalties inflamatòries sistèmiques i dolor d'origen ossi o articular. La sospita de ruptura, infecció, malaltia inflamatòria sistèmica o evolució inesperada justifica una valoració mèdica més específica.
Proves d'imatge Si el quadre compleix els criteris clínics típics, les guies no consideren necessàries proves d'imatge de manera rutinària. La imatge pot ser útil quan el diagnòstic és incert, els símptomes no evolucionen com s'esperava, hi ha empitjorament durant el seguiment o es planteja un procediment invasiu o quirúrgic.