miniatura|Diagrama de les principals bosses sinovials de l'espatlla: (1) bossa subacromial-subdeltoidal, (2) recess subescapular, (3) bossa subcoracoidal, (4) bossa coracoclavicular, (5) bossa supraacromial i (6) extensió medial de la bossa subacromial-subdeltoidal. La bossa subacromial (en llatí, bursa subacromialis) és una bossa sinovial de l'espatlla situada entre el manegot dels rotatoris i les estructures que formen el sostre de l'espai subacromial. La seva porció lateral es continua habitualment sota el múscul deltoide, motiu pel qual en anatomia clínica i en radiologia s'utilitza sovint la denominació conjunta de bossa subacromial-subdeltoidal.Federative International Programme for Anatomical Terminology (FIPAT). Terminologia Anatomica: International Anatomical Terminology, 2a ed. Halifax: Dalhousie University, 2019. Consulta en línia.Hirji, Zameer; Hunjun, Jaspal S.; Choudur, Hema N. «Imaging of the Bursae». Journal of Clinical Imaging Science, vol. 1, 2011, article 22. DOI: 10.4103/2156-7514.80374.
La bossa subacromial (en llatí, bursa subacromialis) és una bossa sinovial de l'espatlla situada entre el manegot dels rotatoris i les estructures que formen el sostre de l'espai subacromial. La seva porció lateral es continua habitualment sota el múscul deltoide, motiu pel qual en anatomia clínica i en radiologia s'utilitza sovint la denominació conjunta de bossa subacromial-subdeltoidal.Federative International Programme for Anatomical Terminology (FIPAT). Terminologia Anatomica: International Anatomical Terminology, 2a ed. Halifax: Dalhousie University, 2019. Consulta en línia.Hirji, Zameer; Hunjun, Jaspal S.; Choudur, Hema N. «Imaging of the Bursae». Journal of Clinical Imaging Science, vol. 1, 2011, article 22. DOI: 10.4103/2156-7514.80374.
La bossa constitueix un pla de lliscament entre els tendons del manegot dels rotatoris, especialment el del múscul supraespinós, i l'acròmion, el lligament coracoacromial i la cara profunda del deltoide. Aquesta disposició redueix la fricció i facilita el moviment relatiu dels teixits durant l'elevació i la rotació del braç. Pot veure's afectada en processos com la bursitis, les lesions del manegot dels rotatoris, la tendinopatia calcificant i algunes malalties inflamatòries o infeccioses. Les alteracions observades a les proves d'imatge, però, no permeten per si soles identificar l'origen del dolor d'espatlla.Lewis, Jeremy S. «Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties». Manual Therapy, vol. 23, 2016, p. 57–68. DOI: 10.1016/j.math.2016.03.009.
Terminologia La Terminologia Anatomica reconeix el terme llatí bursa subacromialis per a la bossa subacromial i diferencia aquesta estructura de la bursa subdeltoidea, o bossa subdeltoidal. En la pràctica, totes dues porcions solen formar una cavitat contínua, de manera que les expressions «bossa subacromial-subdeltoidal», «bossa subacromial-subdeltoide» i l'abreviació anglesa SASD bursa són freqüents en la bibliografia clínica i radiològica.
El terme «subacromial» descriu la seva relació amb l'acròmion, mentre que «subdeltoidal» fa referència a la prolongació situada sota el deltoide. La denominació conjunta no implica que tota la bossa es trobi limitada exclusivament per aquestes dues estructures, ja que s'estén per una part considerable de la superfície superior del manegot dels rotatoris.
Anatomia macroscòpica La bossa es localitza profunda respecte del deltoide i de l'arc coracoacromial. El seu sòl està format principalment per la superfície superior dels tendons del manegot dels rotatoris i per la càpsula de l'articulació glenohumeral, mentre que el sostre es relaciona amb la cara inferior de l'acròmion, el lligament coracoacromial i la cara profunda del deltoide.
La porció central se situa sobre el tendó del supraespinós. Lateralment, la bossa supera la inserció humeral del manegot i s'estén sota el deltoide. Anteriorment pot arribar fins a la regió del solc intertubercular de l'húmer; medialment s'aproxima a l'articulació acromioclavicular, i posteriorment recobreix part dels tendons posteriors del manegot dels rotatoris.
En condicions normals, la cavitat bursal és un espai potencial: les seves parets estan molt pròximes i només contenen una petita quantitat de líquid que facilita el lliscament. Quan augmenta el contingut líquid o s'engruixeix la paret, la bossa es fa més visible en les exploracions d'imatge.
Relació amb altres bosses i amb l'articulació La porció subacromial i la porció subdeltoidal solen estar comunicades i es consideren funcionalment una mateixa unitat. En canvi, la bossa subacromial-subdeltoidal no comunica habitualment amb la cavitat de l'articulació glenohumeral.
Una comunicació entre la cavitat articular i la bossa pot aparèixer quan existeix una discontinuïtat de gruix complet d'un tendó del manegot dels rotatoris. En aquest cas, el líquid articular o el contrast introduït durant una artrografia poden passar a la bossa. Per això, la visualització de contrast dins la bossa després d'una injecció intraarticular ha estat utilitzada com a signe indirecte d'una ruptura transfixiant del manegot.
També hi ha altres bosses al voltant de l'espatlla, com la bossa subcoracoidal, la bossa supraacromial i la bossa coracoclavicular. La seva presència i les comunicacions entre algunes d'aquestes cavitats poden variar entre individus, fet que cal tenir en compte en la interpretació de les proves d'imatge i dels procediments invasius.
Estructura microscòpica Com les altres bosses sinovials, la bossa subacromial-subdeltoidal està constituïda per una capa externa de teixit conjuntiu i una superfície interna revestida per membrana sinovial. Aquesta membrana produeix una petita quantitat de líquid ric en components lubricants que permet el desplaçament de les superfícies oposades amb poca fricció.
La paret normal és prima. En diferents processos patològics pot presentar proliferació sinovial, augment de la vascularització, edema, infiltració de cèl·lules inflamatòries, dipòsits de fibrina o canvis fibrosos. Aquestes alteracions no són exclusives d'una sola entitat clínica i poden coexistir amb lesions dels tendons adjacents.
Funció La funció principal de la bossa és actuar com un pla de lliscament entre el manegot dels rotatoris i les estructures que el cobreixen. Durant els moviments de l'espatlla, el supraespinós i els altres tendons del manegot es desplacen respecte de l'arc coracoacromial i del deltoide; la bossa facilita aquest moviment i distribueix les pressions de contacte entre els teixits.
La bossa no és una estructura rígida ni un simple coixí estàtic. La seva forma canvia amb la posició de l'húmer i amb la contracció muscular, i el seu contingut es redistribueix a mesura que el braç es mou. Aquesta capacitat de deformació contribueix al moviment coordinat de les estructures de l'espai subacromial.
Imatge mèdica La bossa subacromial-subdeltoidal es pot estudiar principalment mitjançant l'ecografia mèdica i la imatge per ressonància magnètica. L'artrografia i la ressonància magnètica amb contrast intraarticular poden mostrar comunicacions anormals entre la cavitat glenohumeral i la bossa.
Ecografia L'ecografia permet observar la bossa superficialment al tendó del supraespinós i profundament al deltoide. Quan és normal pot ser molt prima i poc conspícua. La presència d'una petita quantitat de líquid no és necessàriament patològica, mentre que la distensió marcada, l'engruiximent de la paret, la proliferació sinovial o l'augment del senyal vascular poden associar-se a processos inflamatoris o a lesions de les estructures veïnes.
Un avantatge de l'ecografia és la possibilitat d'examinar l'espatlla de manera dinàmica. El transductor permet observar el desplaçament de la bossa i dels tendons durant l'elevació del braç, així com valorar conjuntament el manegot dels rotatoris, el tendó del cap llarg del bíceps i l'articulació acromioclavicular. La interpretació depèn, però, de la tècnica emprada i de l'experiència de l'examinador.
Ressonància magnètica La ressonància magnètica permet representar la distribució del líquid, l'engruiximent sinovial i la relació de la bossa amb els tendons, els músculs, la càpsula articular i les estructures òssies. També facilita la detecció de lesions associades, com ruptures del manegot, tendinopatia calcificant, edema ossi o alteracions de l'articulació acromioclavicular.
El líquid bursal i altres canvis estructurals s'han d'interpretar en el context de la història clínica i de la resta de l'exploració. Les anomalies del manegot dels rotatoris i dels teixits subacromials poden aparèixer en persones sense dolor, i una imatge anormal no demostra necessàriament que la bossa sigui l'única font dels símptomes.
Rellevància clínica Les alteracions de la bossa formen part de diversos trastorns de l'espatlla. Tradicionalment, una part d'aquests quadres s'havia agrupat sota les denominacions de «síndrome d'impingement» o «pinçament subacromial». En la literatura contemporània també s'utilitzen expressions més àmplies, com «síndrome de dolor subacromial» o «dolor d'espatlla relacionat amb el manegot dels rotatoris», perquè els símptomes no sempre poden atribuir-se a una compressió mecànica ni a una sola estructura anatòmica.Diercks, Ron et al. «Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association». Acta Orthopaedica, vol. 85, núm. 3, 2014, p. 314–322. DOI: 10.3109/17453674.2014.920991.
Bursitis La bursitis subacromial és la inflamació o irritació de la membrana sinovial de la bossa. Pot associar-se a sobrecàrrega, traumatisme, lesions del manegot dels rotatoris, tendinopatia calcificant, malalties reumàtiques, dipòsit de cristalls o infecció. La bossa pot distendre's per líquid i presentar engrossiment de la paret, però aquestes troballes no són específiques i han de valorar-se conjuntament amb les altres estructures de l'espatlla.
La bursitis aïllada és difícil de diferenciar clínicament d'altres causes de dolor subacromial, perquè la bossa, els tendons del manegot, el tendó del bíceps i l'articulació acromioclavicular poden produir patrons de dolor semblants. Per aquesta raó, les classificacions clíniques acostumen a agrupar diversos diagnòstics sota una mateixa categoria sindròmica.
Lesions del manegot dels rotatoris La distensió de la bossa és freqüent en presència de tendinopatia o de ruptura del manegot dels rotatoris. En les ruptures de gruix complet, la comunicació creada a través del tendó permet el pas de líquid entre l'articulació glenohumeral i la bossa. Aquesta associació és útil en radiologia, però la quantitat de líquid bursal no determina per si sola la gravetat dels símptomes.
La membrana bursal pot mostrar canvis inflamatoris i degeneratius en persones amb lesions cròniques del manegot. No obstant això, la relació causal entre aquests canvis, les alteracions tendinoses i el dolor és complexa i pot estar influïda per factors biològics, mecànics i psicosocials.
Tendinopatia calcificant i altres processos En la tendinopatia calcificant, els dipòsits de calci d'un tendó del manegot poden trencar-se o migrar cap a la bossa i provocar una resposta inflamatòria intensa. La bossa també pot veure's afectada per artritis inflamatòries, hemorràgia, infecció, cossos lliures o proliferacions sinovials. Aquests processos són menys freqüents i sovint requereixen correlació amb les dades clíniques, analítiques i d'imatge.
Procediments relacionats La localització superficial de la porció lateral de la bossa permet accedir-hi amb una agulla per aspirar-ne el contingut o administrar-hi medicació. Aquests procediments poden realitzar-se a partir de referències anatòmiques o guiats per ecografia. L'aspiració pot proporcionar material per a l'anàlisi quan es considera una infecció, una hemorràgia o una malaltia per dipòsit de cristalls.