náhled|Otok obličeje angioedém na tváři chlapce, který kvůli němu není schopen otevřít oči. Jedná se o projev celotělové alergické reakce – možný projev anafylaktického šoku Anafylaktický šok (zkráceně anafylaxe) je závažnou, rychle nastupující alergickou reakcí, která může způsobit i smrt. Typicky se projevuje řadou symptomů, mezi něž patří dušení a nízký krevní tlak. K běžným příčinám patří požití určitých potravin a léků a bodnutí hmyzem.
Anafylaktický šok je způsoben uvolněním histaminu a dalších mediátorů z bílých krvinek většinou jako reakce na alergen. Prvním nezbytným krokem je nitrosvalové podání adrenalinu, jež je doprovázeno dalšími pomocnými opatřeními. Život ohrožující anafylaxe je velice vzácná, dle České společnosti alergologie a klinické imunologie úmrtnost nedosahuje ani 0,001%. Narůstá však počet reakcí vyžadujících hospitalizaci.
Příznaky náhled|250px|Příznaky a symptomy anafylaktického šoku Anafylaktický šok se projevuje mnoha příznaky trvajícími po dobu několika minut až hodin; začíná od 5 do 30 minut po nitrožilní aplikaci a do 2 hodin po pozření potravin. Mezi nejčastěji zasažené oblasti patří kůže (80–90 %), dýchací soustava (70 %), trávicí soustava (30–45 %), srdce a cévní soustava (10–45 %) a centrální nervová soustava (10–15 %); obvykle jsou postiženy dvě a více oblastí. Život ohrožující je především dušení a pokles krevního tlaku.
Kůže náhled|vlevo|Kopřivka a zarudnutí na zádech osoby, která utrpěla anafylaktický šok Mezi typické symptomy patří kopřivka postihující celé tělo, svědění a zčervenání či otok rtů. Tyto symptomy mohou u pacientů trpících otokem nebo angioedémem vyvolat spíše pocit pálení kůže než svědění. K otoku jazyka či hrdla dochází přibližně ve 20 % případů. V dalších případech se může objevit rýma a otok spojivek. Rovněž může dojít ke zmodrání kůže v důsledku nedostatku kyslíku.
Dýchací soustava Vlivem změny průsvitu dýchacích cest dochází ke zhoršení dýchání, sípání či stridoru. Sípání je obvykle zapříčiněno křečemi průduškových svalů, zatímco stridor souvisí s ucpáním horních cest dýchacích v důsledku otoku. Pacient může také trpět chrapotem, bolestivým polykáním či kašlem.
Krevní oběh Při anafylaktickém šoku dochází k roztažení většiny cév, úniku tekutiny do tkání a tím k poklesu krevního tlaku. Zatímco ke zvýšení tepové frekvence běžněji dochází v důsledku nízkého krevního tlaku, u 10 % případů je popisován Bezold-Jarischův reflex, kdy je také zpomalení srdeční frekvence dáváno do souvislosti s nízkým krevním tlakem. Pokles krevního tlaku nebo šok (buď distributivní nebo kardiogenní) může způsobit pocit závrati nebo ztrátu vědomí. Ojediněle může být velmi nízký krevní tlak jediným příznakem anafylaktického šoku.
Následkem anafylaktického šoku může docházet ke spasmu koronární tepny s následným infarktem myokardu, k arytmii či zástavě srdce. U osob s onemocněním srdce je riziko srdeční zástavy vlivem anafylaktického šoku vyšší. Koronární spasmus souvisí s přítomností buněk uvolňujících histamin v srdci.
Ostatní Symptomy postihující zažívací a trávicí trakt mohou zahrnovat křečovitou bolest břicha, průjem a zvracení. Může docházet ke zmatenosti, ztrátě kontroly močového měchýře nebo k bolestem v pánevní oblasti podobným děložním křečím. Rozšíření cév mozku může vést k bolestem hlavy. Rovněž jsou popisovány pocity úzkosti nebo „blížící se zkázy“.
Příčiny K anafylaktickému šoku může dojít v reakci na téměř jakoukoli cizí látku. Mezi běžné spouštěcí faktory patří jed při bodnutí či štípnutí hmyzem, potraviny a léky. Potraviny jsou nejběžnějším spouštěcím faktorem u dětí a mladých dospělých osob, zatímco léky a bodnutí či štípnutí hmyzem jsou častější u starších dospělých. Mezi méně běžné příčiny patří fyzické faktory, biologické činitele (například sperma), latex, hormonální změny, přísady do potravin (například glutamát sodný), potravinářská barviva a místně aplikované léky. Fyzické faktory, jako například cvičení (cvičením vyvolaný anafylaktický šok) nebo teplota (horko či chlad), mohou rovněž působit jako spouštěcí faktory prostřednictvím přímého účinku na mastocyty. Případy anafylaxe vyvolané cvičením jsou často spojovány s požitím určitých potravin. U 32–50 % případů zůstává příčina neznámá; v takovém případě hovoříme o „idiopatické anafylaxi“.
Potraviny Anafylaktický šok může být spuštěn mnoha potravinami a může k němu dojít i při první konzumaci těchto potravin. Potraviny, které jsou běžnými spouštěcími faktory, se různí v závislosti na geografické poloze. V západních kulturách je převažující příčinou anafylaktického šoku požití burských oříšků, pšenice, ořechů, korýšů a měkkýšů, ryb, mléka a vajec či vystavení těmto potravinám. Sezam je běžným spouštěcím faktorem na Středním východě, zatímco rýže a cizrna jsou častou příčinou anafylaktického šoku v Asii. Závažné případy obvykle nastávají v důsledku požití alergenu, u některých osob je ale prudká reakce vyvolána i pouhým kontaktem. Děti se mohou alergie v průběhu vývoje zbavit. 80 % dětí s anafylaktickou reakcí na mléko či vejce a 20 % dětí s prodělaným anafylaktickým šokem v důsledku požití burských oříšků je do 16 let věku schopno tyto potraviny tolerovat.
Léky Anafylaktický šok může potenciálně způsobit každý lék. Mezi nejběžnější patří beta-laktamová antibiotika (například penicilin), aspirin a NSAID.
Anafylaktická reakce na ostatní antibiotika je méně častá a reakce na NSAID závisí na typu činitele, což znamená, že pokud je osoba alergická na jeden typ léku NSAID, jiný typ obvykle toleruje. Mezi další relativně běžné příčiny patří chemoterapie, vakcíny, protaminy a bylinné přípravky. Některé léky (mimo jiné vankomycin, morfin, RTG kontrastní látky) způsobují anafylaktický šok přímo spuštěním degranulace mastocytů.
Během anestézie jsou nejběžnějšími příčinami anafylaxe periferní myorelaxancia, antibiotika a latex.
Četnost reakce na látku závisí částečně na četnosti jejího užití a částečně na jejích vnitřních charakteristikách. Anafylaktická reakce na peniciliny nebo cefalosporiny se objevuje pouze po jejich navázání na proteiny v těle, přičemž některé látky se vážou snadněji než jiné. Anafylaktická reakce na penicilin se projevuje v jednom ze 2 000 až 10 000 případů léčby, přičemž ke smrti dochází u méně než jednoho z 50 000 případů. Anafylaktická reakce na aspirin a NSAID se objevuje přibližně u jedné osoby z 50 000. Pokud je u osoby zaznamenána anafylaktická reakce na peniciliny, riziko reakce na cefalosporiny je vyšší, stále však menší než 1 : 1 000. V minulosti užívané RTG kontrastní látky vyvolávaly reakci v 1 % případů, zatímco novější látky s nižší osmolaritou způsobují reakci pouze v 0,04 % případů.
Jed U citlivých osob může anafylaktický šok vyvolat i jed bodavého a kousavého hmyzu, jako jsou například blanokřídlí (včely a vosy) nebo příslušníci podčeledi Triatominae (ploštice zákeřnice). Předchozí reakce v rozsahu závažnějším než jen místní reakce v okolí bodnutí jsou pro příští anafylaktický šok rizikovým faktorem; u poloviny úmrtí však k žádné předchozí rozsáhlejší reakci nedošlo.
Rizikové faktory U osob s atopickými onemocněními, jako je například astma, ekzém nebo alergická rýma, existuje vysoké riziko anafylaktického šoku z potravin, latexu a RTG kontrastních látek, ne však z nitrožilně aplikovaných léků nebo bodnutí hmyzem. Jistá studie prokázala, že 60 % dětí v minulosti trpělo atopickými onemocněními a že více než 90 % dětí, které zemřely na anafylaktický šok, mělo astma. Vyšší riziko je prokázáno u osob s mastocytózou či u osob s vyšším socioekonomickým postavením. Čím delší je doba od posledního vystavení rizikové látce, tím je riziko nižší.
Mechanismus vzniku Anafylaktický šok je prudkou alergickou reakcí s rychlým nástupem postihující řadu orgánových soustav lidského těla. Dochází k němu v důsledku uvolnění mediátorů zánětu a cytokinů z mastocytů a bazofilů, typicky v důsledku imunologické reakce.
V rámci této imunitní reakce se imunoglobulin E (IgE) váže na antigen (cizí látka, která vyvolává alergickou reakci). Na antigen navázaný IgE poté aktivuje receptory FcεRI mastocytů a bazofilů. To vede k uvolnění mediátorů zánětu, jako je například histamin. Tyto mediátory následně zvyšují kontrakce hladkého svalstva průdušek, spustí vazodilataci, zvýší únik tekutin z cév a způsobí stlačení srdečního svalu. Existuje rovněž imunologický mechanismus, který není založen na IgE, není však známo, zda se projevuje i u lidí.
Anafylaktický šok může mít i neimunologické mechanismy – související s látkami, které přímo způsobují degranulaci mastocytů a bazofilů. Mezi takové činitele patří například kontrastní látky, opioidy, teplota (horko či chlad) a vibrace.
Diagnóza Anafylaktický šok se liší od těžké alergické reakce selháním dechu (dušení) a/nebo oběhu (nízký krevní tlak). Pokud se v rámci minut/hodin po vystavení alergenu projeví kterýkoliv z následujících příznaků, hrozí rozvinutí anafylaktického šoku: otoky pokožky nebo slizniční tkáně omezující dýchání dušnost způsobená stažením průdušek (obraz astmatického záchvatu) nízký krevní tlak způsobující mdlobu či trvalé bezvědomí
Tyto život ohrožující příznaky mohou být doprovázeny běžnými, nepříliš závažnými projevy alergie – kožní a slizniční vyrážky a/nebo trávicí příznaky (bolest břicha, zvracení, průjem).
Pro diagnostikování anafylaktického šoku v důsledku štípnutí hmyzem nebo požití léků mohou být užitečné krevní testy na tryptázu nebo histamin (uvolňovaný z mastocytů). Tyto testy však mají pouze omezené využití; je-li příčinou šoku požití potravin nebo má-li osoba normální krevní tlak, diagnózu nemohou určit přesně.
Klasifikace Existují tři hlavní klasifikace anafylaktického šoku. Anafylaktický šok je spojován se systémovou vazodilatací, jež má za následek nízký krevní tlak; ten je a priori o 30 % nižší než běžný krevní tlak pacienta nebo se pohybuje pod standardní hodnotou. Bifázická anafylaxe je recidiva symptomů do 1–72 hodin bez dalšího vystavení organismu alergenu. Údaje o četnosti se liší, některé studie uvádějí bifázickou anafylaxi až ve 20 % případů. K recidivě obvykle dochází do 8 hodin. Léčba probíhá stejným způsobem jako u anafylaktického šoku. Pseudoanafylaktická reakce nebo anafylaktoidní reakce jsou typem anafylaxe, který nesouvisí s alergickou reakcí, nýbrž s přímou degranulací mastocytů. Pojmem v současné době používaným Světovou alergologickou organizací je anafylaxe vyvolaná neimunologickým mechanismem (non-immune anaphylaxis), přičemž platí doporučení starou terminologii nadále nepoužívat.
Testy na alergie náhled|Test kožní alergie prováděný na pravé ruce Alergologické testy mohou pomoci při určování spouštěcích faktorů. Intradermální kožní testy či epikutánní kožní testy jsou k dispozici pro některé potraviny a jedy. Krevní testy zaměřené na konkrétní IgE mohou být užitečné při potvrzování alergií na mléko, vejce, burské oříšky, ořechy a ryby. Kožní testy je možno využít i pro potvrzení alergie na penicilin, nikoli však na ostatní léky. Neimunologické formy anafylaxe mohou být určeny pouze na základě anamnézy nebo vystavení dotyčnému alergenu, ne však kožními či krevními testy.
Diferenciální diagnóza V některých případech může být obtížné odlišit anafylaktický šok od astmatu, synkopy a záchvatů paniky. U astmatu se však obvykle neprojevuje svědění nebo gastrointestinální symptomy, pro synkopu je charakteristická spíše bledost než vyrážka a u záchvatu paniky sice dochází ke zčervenání, nikoli však ke kopřivce. Mezi další podobně se projevující stavy patří otrava rybím masem a parazitární onemocnění hlístem Anisakis simplex.