La anestesia general es un coma inducido médicamente con pérdida de reflejos protectores, como resultado de la administración de uno o más agentes anestésicos generales. Se lleva a cabo para permitir procedimientos médicos que de otro modo serían intolerablemente dolorosos para el paciente; o donde la naturaleza del procedimiento en sí mismo impide que el paciente esté despierto.
Se puede administrar una variedad de medicamentos, con el objetivo general de garantizar la pérdida del conocimiento, la amnesia, la analgesia, la pérdida de reflejos del sistema nervioso autónomo y, en algunos casos, la parálisis de los músculos esqueléticos. La combinación óptima de medicamentos para cualquier paciente y procedimiento es típicamente seleccionada por un anestesista u otro proveedor, como un profesional del departamento de operaciones, un asistente médico o un enfermero anestesista (según la práctica local), en consulta con el paciente y el cirujano, dentista u otro profesional que realiza el procedimiento quirúrgico.
Historia Los intentos de producir un estado de anestesia general se pueden rastrear a lo largo de la historia registrada en los escritos de los antiguos sumerios, babilonios, asirios, egipcios, griegos, romanos, indios y chinos. Durante la Edad Media, los científicos y otros académicos lograron avances significativos en el mundo oriental, mientras que sus homólogos europeos también hicieron avances importantes.
El Renacimiento vio avances significativos en anatomía y técnica quirúrgica. Sin embargo, a pesar de todo este progreso, la cirugía siguió siendo un tratamiento de último recurso. En gran parte debido al dolor asociado, muchos pacientes eligieron una muerte segura en lugar de someterse a una cirugía. Aunque ha habido un gran debate sobre quién merece más crédito por el descubrimiento de la anestesia general, varios descubrimientos científicos a fines del y principios del fueron críticos para la eventual introducción y desarrollo de técnicas anestésicas modernas.
Dos saltos enormes ocurrieron a fines del , que juntos permitieron la transición a la cirugía moderna. Una apreciación de la teoría microbiana de la enfermedad condujo rápidamente al desarrollo y la aplicación de técnicas antisépticas en cirugía. La antisepsia, que pronto dio paso a la asepsia, redujo la morbilidad y mortalidad general de la cirugía a una tasa mucho más aceptable que en épocas anteriores. Simultáneamente con estos desarrollos fueron los avances significativos en farmacología y fisiología que llevaron al desarrollo de la anestesia general y el control del dolor. El 14 de noviembre de 1804, Hanaoka Seishū, un médico japonés, se convirtió en la primera persona en realizar con éxito la cirugía con anestesia general.
En el , la seguridad y la eficacia de la anestesia general se mejoraron mediante el uso rutinario de la intubación traqueal y otras técnicas avanzadas de manejo de las vías respiratorias. Los avances significativos en el monitoreo y los nuevos agentes anestésicos con características farmacocinéticas y farmacodinámicas mejoradas también contribuyeron a esta tendencia. Finalmente, durante este período surgieron programas de capacitación estandarizados para anestesiólogos y enfermeros anestesistas.
Propósito La anestesia general tiene muchos propósitos, que incluyen:
Analgesia (pérdida de respuesta al dolor) Amnesia (pérdida de memoria) Inmovilidad (pérdida de reflejos motores) Hipnosis (inconsciencia) Parálisis (relajación del músculo esquelético y relajación muscular normal)
La anestesia general no debe usarse como profilaxis en pacientes con antecedentes de anafilaxia inducida por medio de contraste
Mecanismo de acción bioquímico El mecanismo de acción de los anestésicos generales no se conoce bien. Las teorías deben explicar la función de la anestesia en animales y plantas. Para inducir la inconsciencia, los anestésicos tienen innumerables sitios de acción y afectan el sistema nervioso central (SNC) en múltiples niveles. Las áreas comunes del sistema nervioso central cuyas funciones se interrumpen o cambian durante la anestesia general incluyen la corteza cerebral, el tálamo, el sistema de activación reticular y la médula espinal. Las teorías actuales sobre el estado anestesiado identifican no solo sitios objetivo en el SNC sino también redes neuronales y bucles cuya interrupción está relacionada con la inconsciencia. Los objetivos farmacológicos potenciales de los anestésicos generales son GABA, receptores de glutamato, canales iónicos activados por voltaje y receptores de glicina y serotonina.
Se ha encontrado que el halotano es un agonista de GABA, y la ketamina es un antagonista del receptor de NMDA.
Evaluación preanaestésica Antes de un procedimiento planificado, el anestesiólogo revisa los registros médicos y/o entrevista al paciente para determinar la mejor combinación de medicamentos y dosis y el grado en que se requerirá un monitoreo para garantizar un procedimiento seguro y efectivo. Los factores clave en esta evaluación son la edad del paciente, el índice de masa corporal, el historial médico y quirúrgico, los medicamentos actuales y el tiempo de ayuno. Una respuesta completa y precisa de las preguntas es importante para que el anestesista pueda seleccionar los medicamentos y procedimientos adecuados. Por ejemplo, un paciente que consume cantidades significativas de alcohol o drogas ilícitas podría recibir una medicación insuficiente si no revela este hecho, y esto podría generar conciencia sobre la anestesia o hipertensión intraoperatoria. Los medicamentos de uso común pueden interactuar con los anestésicos, y la falta de divulgación de dicho uso puede aumentar el riesgo para el paciente.
Un aspecto importante de la evaluación preanestésica es una evaluación de las vías respiratorias del paciente, que implica la inspección de la apertura de la boca y la visualización de los tejidos blandos de la faringe. Se verifica el estado de los dientes y la ubicación de las coronas dentales, y se observa la flexibilidad del cuello y la extensión de la cabeza.
Premedicación Antes de la administración de un anestésico general, el anestesista puede administrar uno o más medicamentos que complementen o mejoren la calidad o la seguridad del anestésico.
Una premedicación comúnmente utilizada es la clonidina, un agonista adrenérgico alfa-2. La premedicación con clonidina reduce la necesidad de agentes de inducción anestésica, de agentes volátiles para mantener la anestesia general y de analgésicos postoperatorios. También reduce los temblores postoperatorios, las náuseas y los vómitos postoperatorios y el delirio de emergencia. En los niños, la premedicación con clonidina es al menos tan efectiva como las benzodiacepinas y tiene efectos secundarios menos graves. Sin embargo, la clonidina oral puede demorar hasta 45 minutos en surtir efecto, y los inconvenientes incluyen hipotensión y bradicardia. El midazolam, una benzodiacepina caracterizada por un inicio rápido y una corta duración, es eficaz para reducir la ansiedad preoperatoria, incluida la ansiedad por separación en los niños. La dexmedetomidina y ciertos agentes antipsicóticos atípicos pueden usarse en niños que no cooperan.
Se ha descubierto que la melatonina es efectiva como premedicación anestésica tanto en adultos como en niños debido a sus propiedades hipnóticas, ansiolíticas, sedantes, antinociceptivas y anticonvulsivas. A diferencia del midazolam, la melatonina no afecta las habilidades psicomotoras ni dificulta la recuperación. La recuperación es más rápida después de la premedicación con melatonina que con midazolam, y también hay una incidencia reducida de agitación posoperatoria y delirio. La premedicación con melatonina también reduce la dosis de inducción requerida de propofol y tiopental sódico.
Otro ejemplo de premedicación anestésica es la administración preoperatoria de antagonistas beta adrenérgicos para reducir la incidencia de hipertensión postoperatoria, disritmia cardíaca o infarto de miocardio. Los anestesiólogos pueden administrar un agente antiemético como ondansetrón, droperidol o dexametasona para prevenir las náuseas y vómitos postoperatorios, o heparina subcutánea o enoxaparina para reducir la incidencia de trombosis venosa profunda. Otros agentes de premedicación comúnmente utilizados incluyen opioides como el fentanilo o sufentanilo, agentes gastrocinéticos como la metoclopramida y antagonistas de la histamina como la famotidina.
Las intervenciones prenaestésicas no farmacológicas incluyen reproducir música relajante, masajes y reducir la luz ambiental y los niveles de ruido para mantener el ciclo sueño-vigilia. Estas técnicas son particularmente útiles para niños y pacientes con discapacidad intelectual. Minimizar la estimulación sensorial o la distracción de los videojuegos puede ayudar a reducir la ansiedad antes o durante la inducción de la anestesia general. Se necesitan estudios más grandes de alta calidad para confirmar los enfoques no farmacológicos más efectivos para reducir este tipo de ansiedad. No se ha demostrado que la presencia de los padres durante la premedicación y la inducción de la anestesia reduzca la ansiedad en los niños. Se sugiere que los padres que deseen asistir no deben ser desalentados activamente, y los padres que prefieren no estar presentes no deben ser alentados activamente a asistir.
Etapas de anestesia La clasificación de Guedel, presentada por Arthur Ernest Guedel en 1937, describe cuatro etapas de la anestesia. A pesar de los nuevos agentes anestésicos y las técnicas de administración, que han llevado a un inicio más rápido de la anestesia y a su recuperación (en algunos casos, eludiendo por completo algunas de las etapas), los principios permanecen.
Nivel 1 La etapa 1, también conocida como inducción, es el período entre la administración de agentes de inducción y la pérdida del conocimiento. Durante esta etapa, el paciente progresa de analgesia sin amnesia a analgesia con amnesia. Los pacientes pueden mantener una conversación en este momento. Etapa 2 La etapa 2, también conocida como la etapa de excitación, es el período posterior a la pérdida de conciencia y marcado por la actividad excitada y delirante. Durante esta etapa, la respiración y la frecuencia cardíaca del paciente pueden volverse irregulares. Además, puede haber movimientos incontrolados, vómitos, suspensión de la respiración y dilatación pupilar. Debido a que la combinación de movimientos espásticos, vómitos y respiración irregular puede comprometer las vías respiratorias del paciente, se usan medicamentos de acción rápida para minimizar el tiempo en esta etapa y alcanzar la Etapa 3 lo más rápido posible.
Etapa 3 En la Etapa 3, también conocida como anestesia quirúrgica, los músculos esqueléticos se relajan, se detienen los vómitos, se produce depresión respiratoria y los movimientos oculares se ralentizan y luego se detienen. El paciente está inconsciente y listo para la cirugía. Esta etapa se divide en cuatro planos: Los ojos giran, luego se vuelven fijos; Los reflejos corneales y laríngeos se pierden; Las pupilas se dilatan y se pierde el reflejo de luz; Se produce parálisis intercostal y respiración abdominal superficial. Etapa 4 La etapa 4, también conocida como sobredosis, ocurre cuando se administra demasiada medicación anestésica en relación con la cantidad de estimulación quirúrgica y el paciente tiene un tronco encefálico grave o depresión medular, lo que resulta en un cese de la respiración y un posible colapso cardiovascular. Esta etapa es letal sin soporte cardiovascular y respiratorio.
Inducción