El síndrome ovotesticular, también conocido como intersexualidad gonadal verdadera o trastorno/diferencia ovotesticular del desarrollo sexual, es un término médico para un trastorno del desarrollo sexual en el cual el individuo presenta una condición intersexual en la que nace con tejido ovárico y testicular, produciendo una discrepancia entre sus genitales y su sexo cromosómico. Esto sucede debido a que un individuo posee genes que codifican tanto para la formación de los órganos sexuales masculinos como femeninos. La anomalía surge principalmente debido a mutaciones genéticas que interfieren con el desarrollo de los testículos o los ovarios, siendo el cariotipo 46, XX el más común. Sin embargo, los órganos formados no tienen una funcionalidad óptima. La afección se limita al aparato reproductor, por lo cual los pacientes presentan un buen pronóstico de vida. Sin embargo, en ausencia de tratamiento tanto las fracciones testiculares como la ováricas producen esteroides sexuales en la pubertad, lo que lleva a crecimiento fálico y desarrollo de mamas.
Es una de las variaciones intersexuales menos comunes, con una tasa de incidencia de aproximadamente uno de cada 100 000 nacimientos, si bien su incidencia y cariotipo constitutivo varían dependiendo de la región, siendo al parecer más común en países africanos como Kenia o Sudáfrica. Comúnmente, una o ambas gónadas son un ovotestis (u ovotestículo), conteniendo ambos tipos de tejido. Se evidencian subdivisiones del síndrome de acuerdo a la ubicación del tejido gonadal, entre las cuales tenemos: la forma lateral (un ovario en un lado y un testículo en el otro), la forma unilateral (ovotestis en un lado y un testículo u ovario en el otro) y la forma bilateral (en la cual los dos lados muestran tejido ovárico y testicular u ovotestis). Aunque es similar en algunos aspectos a la disgenesia gonadal mixta, las condiciones pueden ser distinguidas histológicamente.
En la literatura médica previa a 2006 se denominaba a esta afección «hermafroditismo verdadero», pero tal término se considera actualmente obsoleto y engañoso, ya que las personas con síndrome ovotesticular no poseen series funcionales de órganos tanto masculinos como femeninos, a diferencia del hermafroditismo.
Terminología En el pasado, el síndrome ovotesticular se denominaba hermafroditismo verdadero, término que se considera obsoleto y que algunos grupos médicos y de defensa de derechos consideran engañoso. El término hermafroditismo describe a especies que poseen conjuntos funcionales de órganos tanto masculinos como femeninos y que, por tanto, pueden producir tanto espermatozoides como óvulos, algo extremadamente raro en los seres humanos.
Embriología El desarrollo del aparato genital del embrión humano es un fenómeno complejo, dinámico y secuencial, que requiere de varias etapas, y cualquier interrupción durante este proceso puede resultar en alguna anormalidad.
La determinación del sexo cromosómico comienza en el útero durante la fecundación, cuando el óvulo y el espermatozoide se fusionan y forman un nuevo ser 46 XX o 46 XY, con la contribución cromosómica de cada progenitor, uno de la madre «X» y otro del padre ya sea «X» o «Y». Los cromosomas contienen los genes que poseen la información necesaria para el desarrollo del embrión.
En las primeras semanas de gestación, los genitales internos y externos del embrión son idénticos, por lo cual es imposible determinar su sexo. Pero alrededor de la sexta semana, empieza el proceso de diferenciación de las gónadas, que al cabo de un tiempo dará como resultado la formación del ovario o testículo.
Para que la gónada se convierta en testículo requiere del gen «SRY» que se encuentra en el cromosoma Y. Los testículos producen testosterona, una hormona que contribuye a la formación del aparato reproductor masculino, desarrollando el epidídimo, vasos deferentes y vesículas seminales a partir de los conductos de Wolff.
La ausencia del gen SRY provoca que la gónada se diferencie en ovario y, además, ayuda en la formación del útero y las trompas de Falopio a partir del conducto de Müller.
El desarrollo de los genitales externos se produce alrededor de la 7.ª y 14.ª semana de gestación. En el varón, debido a la presencia de andrógenos como la testosterona, comienza la virilización, donde el pliegue urogenital y labioescrotal se unen para formar el escroto y pene. También los testículos descienden.
En la mujer, cuando no hay testosterona, el pliegue urogenital y labioescrotal se diferencian en los labios mayores y menores de la vulva, pues no ocurre la fusión de los mismos. El seno urogenital forma la uretra y la vagina.
Cualquier alteración que ocurra durante este proceso de desarrollo del aparato genital va a producir consecuencias que resultarán en anomalías de la diferenciación sexual.
Causas Esta condición es muy rara. Existen múltiples causas asociadas a la ambigüedad genital:
En el niño La disgenesia testicular puede estar asociada a una anomalía cromosómica. Disminución parcial o total de los andrógenos debido a defectos enzimáticos, heredados como rasgo autosómico recesivo. Entre ellos asociados al déficit de cortisol y a la biosíntesis de testosterona. Ausencia del factor antimulleriano. Falta de respuesta testicular a la hormona luteinizante y a la gonadotrofina coriónica humana. Defecto de los receptores para andrógenos puede causar insensibilidad parcial o total.
En la niña Hiperplasia suprarrenal congénita, trasmitida como un rasgo autosómico recesivo, cuyo efecto es un déficit en la síntesis de cortisol y una excesiva producción de andrógenos, entre ellos testosterona. La causa más frecuente de este trastorno, es la deficiencia de 21 hidroxilasa. El consumo de andrógenos durante el embarazo. Tumores ováricos que estimulan la producción de hormonas masculinas. Ausencia de la aromatasa en el feto, cuya función es la de convertir las hormonas masculinas en femeninas.
En ambos Puede ser causada por la división de un óvulo, seguido por la fertilización de cada óvulo haploide y la fusión temprana en el desarrollo de los dos cigotos. Alternativamente, un óvulo puede ser fecundado por dos espermatozoides seguido de un rescate trisómico en una o más células hijas. Dos óvulos fecundados por dos espermatozoides, ocasionalmente pueden fusionarse para formar una quimera tetragamética. Si un cigoto macho y uno hembra se fusionan, puede dar lugar a un individuo hermafrodita. Puede estar asociado con la mutación en el gen SRY.
Manifestaciones clínicas Una anomalía durante la diferenciación sexual del embrión humano, puede conllevar a que una persona padezca síndrome ovotesticular. Los genitales externos son a menudo ambiguos, en un rango que va desde la subvirilización a la sobrevirilización. El grado de ambigüedad depende principalmente de la cantidad de testosterona producida por el tejido testicular entre las semanas 8 y 16 de gestación. En las niñas (46 XX) recién nacidas con síndrome ovotesticular, se evidencia lo siguiente: Clitoromegalia. Es una hipertrofia del clítoris, no debe confundirse con el agrandamiento del clítoris debido a una excitación que llena los cuerpos esponjosos; es más bien como un pene pequeño. Hipospadia. La uretra puede estar localizada a lo largo, por encima o por debajo de la superficie del clítoris. Hipertrofia de los labios genitales, de tal modo que llegan a unirse dando la apariencia de un escroto. Se puede pensar que la niña es del sexo masculino y presenta criptorquidia, es decir, los testículos no han descendido aún al escroto. En los niños varones (46 XY) recién nacidos con síndrome ovotesticular, se evidencia lo siguiente: Micropene, es decir, que el tamaño del pene está por debajo de los 3 cm, razón por la cual se asemeja a un clítoris, ya que éste en el nacimiento suele ser un tanto agrandado. Hipospadia, se refiere a que a abertura de la uretra puede estar localizada en cualquier lugar del pene o incluso por debajo, lo que hace pensar al médico que el recién nacido es de sexo femenino. Por déficit de testosterona el escroto no llega a desarrollarse en su totalidad, lo que ocasiona que se quede separado en la línea media, asemejándose a unos labios del aparato reproductor femenino. Criptorquidia: por lo general en estos casos de ambigüedad de los órganos reproductores masculinos es muy frecuente que los testículos no estén en el escroto; es decir, que no hayan descendido.
Incidencia y prevalencia en humanos El síndrome ovotesticular es un trastorno del desarrollo sexual infrecuente, con una incidencia de alrededor de 1 de cada 100 000 personas. Genotípicamente, alrededor de un 60% de pacientes con síndrome ovotesticular tienen un cariotipo 46, XX, un 33% tienen un cariotipo mosaico en el que la segunda población celular porta un cromosoma Y (46, XX/46, XY; 46, XX/46, XXY) y un 7% tienen un cariotipo 46, XY. No hay casos documentados en los que funcionen simultáneamente ambos tipos de tejido gonadal. Los cariotipos encontrados son 47XXY, 46XX / 46XY o 46XX / 47XXY, y diversos grados de mosaicismo (con un caso interesante de un predominante mosaico XY (96%) que dio a luz).
Si bien la fecundidad es posible en pacientes con síndrome ovotesticular (a partir de 2010 se han registrado al menos 11 casos reportados de fertilidad en la literatura científica), no se cuenta aún con un caso documentado donde ambos tejidos gonadales funcionen, contrariamente a los rumores de que estas personas puedan fecundarse a sí mismas.
Diagnóstico Como se discutió antes, el síndrome ovotesticular puede presentarse con una variedad de síntomas clínicos y de cariotipos cromosómicos, y debido a su rareza no hay lineamientos estándar para su diagnóstico temprano. El diagnóstico de pacientes con síndrome ovotesticular tiene tendencia a pasar inadvertido en algunos casos, pese a los métodos sofisticados con los que cuentan las áreas hospitalarias. Por ejemplo, la inmensa mayoría de recién nacidos 46,XX virilizados tienen hiperplasia suprarrenal congénita, lo que puede hacer que los médicos no consideren la posibilidad de síndrome ovotesticular. En este caso, la presencia de gónadas labioescrotales o inguinales, la presencia de un hemiútero o un perfil de esteroides suprarrenales normales pueden sugerir un diagnóstico de síndrome ovotesticular. De esta manera, si bien el análisis físico minucioso es de suma importancia diagnóstica, solo es posible confirmar el diagnóstico por medio de un examen histológico de tejido ovárico y testicular. También son necesarias otras pruebas como: Pruebas hormonales, para determinar niveles de hormonas anormales en el cuerpo (p. ej., de hormona antimülleriana, gonadotropinas, etc.). Pruebas moleculares, para comprobar sí hay mutaciones en un gen que pueden producir enfermedades, en este caso para observar la presencia o ausencia del gen SRY. Análisis cromosómicos, para determinar anormalidades de los cromosomas que pueden producir problemas genéticos. Ecografías o resonancias magnéticas, permite comprobar la existencia de órganos sexuales internos. Endoscopia genital, para observar cavidades o conductos internos. Por medio de este examen se puede comprobar el estado de los genitales internos.
Tratamiento