La sustitución de la válvula aórtica es un procedimiento por el cual la válvula aórtica defectuosa del corazón de un paciente se sustituye por una válvula cardíaca artificial. La válvula aórtica puede necesitar ser sustituida porque:
La válvula tiene fugas (insuficiencia aórtica, también conocida como regurgitación aórtica) La válvula se estrecha y no se abre completamente (estenosis aórtica)
Los métodos actuales para la sustitución valvular aórtica son: la cirugía a corazón abierto, la denominada cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS por sus siglas en inglés "minimally invasive cardiac surgery"), la sustitución valvular aórtica quirúrgica (SAVR) y la sustitución valvular aórtica transcatéter (TAVR).
El cardiólogo debe evaluar si un paciente podría beneficiarse de la reparación de la válvula cardíaca en lugar de su sustitución.
Historia A finales del decenio de 1940 y principios del de 1950, los primeros enfoques quirúrgicos para tratar la estenosis de la válvula aórtica tuvieron un éxito limitado. Los primeros intentos fueron las valvotomías, (es decir, cortar la válvula mientras el corazón está bombeando). Hufnagel, Harvey y otros desarrollaron una prótesis de válvula de bola colocada en la aorta torácica descendente (heterotopía) para tratar la estenosis aórtica, pero tuvo complicaciones desastrosas. Más tarde, con la innovación del baipás cardiopulmonar, la prótesis de válvula esférica se colocó ortotópicamente (es decir, en el mismo lugar que la válvula aórtica original). Esta primera generación de prótesis valvulares era duradera, pero necesitaba un tratamiento intenso con anticoagulantes, y la hemodinámica cardíaca se veía comprometida. A mediados de la década de 1950, Bahnson y otros desarrollaron una prótesis de una sola cúspide. A principios de 1960, Ross y Barratt-Boyes utilizaron aloinjertos. Las válvulas protésicas de tejido fueron introducidas en 1965 por Binet en París, pero se degeneraban rápidamente debido a que el tejido no estaba suficientemente preservado. Carpentier solucionó este problema introduciendo válvulas porcinas con stents preservados con glutaraldehído
Anatomía, fisiología y fisiopatología + Clasificación de la severidad de la estenosis aórtica Hallazgos U / S Leve Moderar Grave Área de la válvula aórtica, cm² > 1.5 1.0-1.5 <1.0 Índice del área de la válvula aórtica, cm²/m² - - 0.6 Gradiente de presión media, mmHg 25 25-40 > 40 Velocidad máxima del chorro, m/s <3 3-4 > 4 + Clasificación de la gravedad de la insuficiencia aórtica. Hallazgos U / S Leve Moderar Grave Ancho de chorro del tracto de salida del ventrículo izquierdo <25% 25-65% >65% Vena contracta ancho, cm <0.3 0.3-0.6 0.6 Volumen regurgitante, ml por latido <30 30-49 60 Fracción regurgitante, % 30 30-49 > 50 Área del orificio regurgitante, cm² <0,10 0.10–0.30 > 0.30 La válvula aórtica es semilunar (en forma de media luna) con tres cúspides. Separa el corazón de la aorta. Cada cúspide está unida a la pared aórtica creando un seno; un seno de Valsalva. Los orígenes de las dos arterias coronarias están situados en dos senos de Valsalva, cada uno nombrado según la arteria coronaria que abastecen. Las cúspides están separadas por comisuras. La cúspide posterior está a continuación de la cúspide anterior de la válvula mitral (el tejido se llama cortina aorto-mitral). La válvula aórtica se abre durante la sístole, la fuerza que la impulsa a abrirse es la diferencia de presión entre la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y la aorta. Durante la diástole cardíaca (cuando la cámara del corazón se agranda) la válvula aórtica se cierra.
La estenosis aórtica normalmente es el resultado de la calcificación de las cúspides. Otras razones de la estenosis son la válvula bicúspide (algunos pacientes sólo tienen dos cúspides en la válvula aórtica en lugar de las tres habituales) y la estenosis aórtica reumática (ahora rara en Occidente). La obstrucción a nivel de la válvula aórtica causa un aumento de la presión dentro del ventrículo izquierdo del corazón. Esto puede conducir a la hipertrofia y, en última instancia, a la disfunción del corazón. Mientras que los rayos X y el ECG pueden indicar una estenosis aórtica, la ecocardiografía es el procedimiento diagnóstico de elección. Los hallazgos de los EE. UU. también ayudan a calificar la gravedad de la enfermedad. En casos de estenosis aórtica sintomática severa, se justifica la sustitución de la válvula aórtica (AVR por sus siglas en inglés) . En los casos de estenosis aórtica asintomática pero grave, se deben tener en cuenta más factores.
La regurgitación aórtica, por otro lado, tiene muchas causas: la degeneración de las cúspides, endocarditis, válvula aórtica bicúspide, dilatación de la raíz aórtica, trauma, trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Marfan o Ehlers-Danlos conducen a un cierre imperfecto de la válvula durante la diástole, por lo tanto, la sangre regresa desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo del corazón. La regurgitación aórtica aguda (causada por endocarditis, disección aórtica o trauma) termina en edema pulmonar, debido al aumento agudo del ventrículo izquierdo (LVEDP) que no tiene tiempo para adaptarse a la regurgitación. La insuficiencia crónica, por el contrario, le da al corazón tiempo para cambiar de forma, lo que resulta en hipertrofia excéntrica, que tiene efectos desastrosos en el miocardio. El ultrasonido es aquí también el mejor método de diagnóstico, ya sea transtorácico o transesofágico.
Indicaciones para la cirugía
Pautas para la sustitución de la válvula aórtica A medida que se dispone de datos a largo plazo sobre la supervivencia y la calidad de vida de las personas tras la sustitución de la válvula, se han elaborado directrices basadas en pruebas para la sustitución de la válvula aórtica. Estas directrices ayudan a los profesionales de la salud a decidir cuándo la sustitución de la válvula aórtica es la mejor opción para un paciente. Dos conjuntos de pautas ampliamente aceptadas que utilizan los cirujanos y los cardiólogos son las que dictan la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología, Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease, y la Sociedad Europea de Cardiología y las de la Asociación Europea de Guías de Cirugía Cardio-Torácica para el tratamiento de la enfermedad cardiaca valvular.
Estenosis aórtica La estenosis aórtica se trata sustituyendo la válvula aórtica para evitar angina, síncope o insuficiencia cardíaca congestiva. Las personas con estenosis aórtica severa son candidatas para el reemplazo de la válvula aórtica una vez que desarrollan síntomas o cuando su función cardíaca se ve afectada. Algunas personas con estenosis aórtica asintomática también pueden ser candidatas para el reemplazo de la válvula aórtica, especialmente si aparecen síntomas durante las pruebas de ejercicio. Los pacientes con estenosis valvular aórtica moderada que necesitan otro tipo de cirugía cardíaca (es decir, cirugía de derivación de la arteria coronaria ) también deben ser atendidos por el equipo quirúrgico si la ecocardiografía revela problemas cardíacos significativos.
La estenosis aórtica de bajo gradiente con disfunción ventricular izquierda concomitante plantea una pregunta importante al cirujano y al paciente. La ecocardiografía de esfuerzo (es decir, con infusión de dobutamina) puede ayudar a determinar si el ventrículo es disfuncional debido a la estenosis aórtica, o porque el miocardio ha perdido su capacidad de contraerse
Insuficiencia aórtica Muchas personas con insuficiencia aórtica a menudo no desarrollan síntomas hasta después de haber tenido la enfermedad durante muchos años. El reemplazo de la válvula aórtica está indicado para síntomas tales como la falta de aliento, y en los casos en que el corazón ha comenzado a agrandarse (dilatarse) por el bombeo del mayor volumen de sangre que se filtra a través de la válvula.
Tipos de válvulas Hay dos tipos básicos de válvula cardíaca de reemplazo: válvulas de tejido (bioprotésicas) y válvulas mecánicas.
Válvulas de tejido Las válvulas cardíacas de tejido generalmente están hechas de tejido animal (heteroinjertos) montado sobre un soporte de metal o polímero. El tejido bovino (vaca) es el que se usa con mayor frecuencia, pero algunas están hechas de tejido porcino (cerdo). El tejido se trata para evitar el rechazo y la calcificación (cuando el calcio se acumula en la válvula de reemplazo y esta deja de funcionar correctamente).
Ocasionalmente, se utilizan alternativas a las válvulas de tejido animal: homoinjertos aórticos y autoinjertos pulmonares. Un homoinjerto aórtico es una válvula aórtica de un donante humano, recuperada después de su muerte o de su corazón si se está sometiendo a un trasplante de corazón. Un autoinjerto pulmonar, también conocido como el procedimiento de Ross, consiste en extraer la válvula aórtica y reemplazarla por la válvula pulmonar del propio paciente (la válvula entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar). Luego se utiliza un homoinjerto pulmonar (una válvula pulmonar extraída de un cadáver) para reemplazar la válvula pulmonar del propio paciente. Este procedimiento se realizó por primera vez en 1967 y se utiliza principalmente en niños, ya que permite que la válvula pulmonar del propio paciente (ahora en posición aórtica) crezca con el niño.
Las válvulas de tejido pueden durar de 10 a 20 años. Sin embargo, tienden a deteriorarse más rápidamente en pacientes más jóvenes. Se están investigando nuevas formas de preservar el tejido durante más tiempo. Uno de estos tratamientos de preservación se utiliza actualmente en una válvula de tejido cardíaco disponible en el mercado. En estudios realizados con ovejas y conejos, el tejido (llamado tejido RESILIA™) tenía menos calcificación que el tejido de control. Sin embargo, aún no se dispone de datos sobre la durabilidad a largo plazo en los pacientes.
Las válvulas de tejido vienen con stent o sin stent. Las válvulas con stent vienen en tamaños desde 19 mm a 29 mm. Las válvulas sin stent se suturan directamente en la raíz aórtica. La principal ventaja de las válvulas sin stentes es que limitan el desajuste paciente-prótesis (cuando el área de la válvula protésica es demasiado pequeña en relación con el tamaño del paciente, lo que aumenta la presión dentro de la válvula) y pueden ser útiles cuando se trata de una raíz aórtica pequeña. Su desventaja es que lleva más tiempo implantar válvulas sin stent que las válvulas con stent.
Válvulas de Rápido Implante: La indicación para el reemplazo valvular aórtico con una prótesis de rápido implante sigue las recomendaciones generales establecidas para el implante de una válvula biológica supranular con stent tradicional, como se detalla en las guías americanas del 2020. No obstante, estas prótesis están contraindicadas en pacientes con insuficiencia aórtica pura, válvulas bicúspides verdaderas (Sievers 0) y endocarditis aórtica, debido al riesgo de desplazamiento, implantación incorrecta o infección y destrucción tisular con riesgo de fuga perivalvular, respectivamente. Tampoco se recomienda el implante en pacientes con anillo aórtico menor a 19 mm.
Válvulas mecánicas Las válvulas mecánicas están hechas de materiales sintéticos, como el titanio o el carbono pirolítico. Son más duraderas que las válvulas de tejido, típicamente duran 20-30 años. Sin embargo, el riesgo de que se formen coágulos de sangre es mayor con las válvulas mecánicas que con las de tejido. Como resultado, las personas con válvulas cardíacas mecánicas deben tomar medicamentos anticoagulantes (diluyentes de la sangre), como la warfarina, durante el resto de sus vidas, lo que las hace más propensas a las hemorragias. El sonido de la válvula puede oírse a veces (a menudo en forma de clics) y puede ser perturbador
Selección de la válvula