La pubertad tardía ocurre cuando una persona presenta un desarrollo incompleto de las características sexuales específicas una vez superada la edad habitual de inicio de la pubertad. Aunque es posible que la persona no presente signos físicos u hormonales que indiquen el comienzo de la pubertad, en los Estados Unidos, se considera que las niñas presentan una pubertad tardía si carecen de desarrollo mamario a la edad de 13 años o ausencia de menstruación a los 15 años. Se considera que los niños tienen pubertad tardía si no muestran un agrandamiento de los testículos a los 14 años. La pubertad tardía afecta aproximadamente al 2 % de los adolescentes.
Comúnmente, la pubertad puede retrasarse varios años y aún ocurrir normalmente, en cuyo caso se considera un retraso constitucional del crecimiento y la pubertad, una variante común del desarrollo físico normal. El retraso de la pubertad también puede ser debido a diversas causas como la malnutrición, diversas enfermedades sistémicas o defectos del sistema reproductor (hipogonadismo) o de la capacidad de respuesta del cuerpo a las hormonas sexuales. El estudio inicial para la pubertad tardía que no se debe a una afección crónica consiste en medir la FSH, la LH y la testosterona/estradiol séricas, así como la radiografía de la edad ósea. Si resulta evidente que hay un defecto permanente del sistema reproductor, el tratamiento generalmente implica el reemplazo de las hormonas apropiadas (testosterona/dihidrotestosterona para los niños, estradiol y progesterona para las niñas).
Momentos y definiciones Se considera que hay un retraso de la pubertad cuando un niño o niña no ha empezado la pubertad y en cambio sí que lo han hecho dos desviaciones estándar o alrededor del 95 % de niños y niñas de procedencia similar. En las niñas norteamericanas, la pubertad se considera tardía cuando a los 13 años no han empezado el desarrollo mamario, cuando a los 15 años no han empezado a menstruar y cuando no hay un aumento de la tasa de crecimiento. Así mismo, también puede considerarse pubertad tardía la progresión lenta a través los estadios de Tanner o la ausencia de menarquia 3 años después del desarrollo mamario. En los Estados Unidos, la edad en la que comienza la pubertad en las niñas depende en gran medida de su origen racial. La pubertad tardía conlleva una ausencia de desarrollo mamario a los 12,8 años en las niñas blancas y a los 12,4 en las niñas negras. La ausencia de la menstruación a los 15 años en cualquier origen étnico se considera tardía.
En los niños norteamericanos, la pubertad se considera tardía cuando los testículos tienen menos de 2,5 cm de diámetro o menos de 4 ml de volumen a la edad de 14 años. La pubertad tardía es más común en los hombres. Aunque la ausencia de vello púbico o axilar es común en niños y niñas con pubertad tardía, la presencia de vello sexual se debe a la secreción de hormonas sexuales suprarrenales no relacionadas con las hormonas sexuales producidas por los ovarios y los testículos. La edad en la que comienza la pubertad depende de la genética, la salud general, el estado socioeconómico y la exposición ambiental.
Los niños y niñas que residen más cerca del ecuador, en bajas altitudes, en ciudades y otras áreas urbanas generalmente comienzan el proceso de la pubertad antes que sus contrapartes. Los niños y niñas que padecen obesidad leve a mórbida también tienen más probabilidades de empezar la pubertad antes que los niños y niñas con peso normal. La variación en los genes relacionados con la obesidad, como el FTO o el NEGRI, se ha asociado con un inicio más temprano de la pubertad. Los niños y niñas con padres que comenzaron la pubertad a una edad más temprana también tienen más probabilidad de experimentarlo ellos mismos, especialmente en mujeres cuyo inicio de la menstruación se correlacionó entre madres e hijas y entre hermanas.
Causas El retraso de la pubertad se puede clasificar en cuatro categorías, de más a menos común:
Retraso fisiológico y constitucional Los niños y niñas que están sanos pero presentan un ritmo de desarrollo físico más lento que la media tienen un retraso constitucional con un retraso subsecuente en la pubertad. Esta es la causa más común de pubertad tardía en las niñas (30 %) y más aún en los niños (65 %). Puede ser heredado con hasta un 80 % de la variación en la edad de inicio de la pubertad debido a factores genéticos. Estos niños y niñas tienen un historial de estatura más baja que sus compañeros de la misma edad durante la infancia, pero su estatura es apropiada para la edad ósea, lo que significa que tienen una maduración esquelética retrasada con potencial para un futuro crecimiento. Muchas veces, es difícil establecer si se trata de un verdadero retraso constitucional del crecimiento y la pubertad o si existe una patología subyacente porque las pruebas de laboratorio no siempre son discriminatorias. En ausencia de otros síntomas, la baja estatura, el retraso en el crecimiento de la altura y el peso y la pubertad tardía pueden ser las únicas manifestaciones clínicas de ciertas enfermedades crónicas, incluida la enfermedad celíaca.
Desnutrición o enfermedad crónica Cuando los niños y niñas con bajo peso o enfermizos presentan retraso puberal, está justificado buscar enfermedades que causen un retraso temporal y reversible de la pubertad. Las enfermedades crónicas como la anemia drepanocítica, talasemia, fibrosis quística, VIH/SIDA, hipotiroidismo, enfermedad renal crónica y los trastornos gastroentéricos crónicos (como la enfermedad celíaca y la enfermedad inflamatoria intestinal) provocan un retraso de la activación de la región hipotalámica del cerebro que envía señales para iniciar la pubertad. Los que han superado un cáncer infantil también pueden presentar pubertad tardía secundaria a los tratamientos contra el cáncer, especialmente los hombres. El tipo de tratamiento, la cantidad de exposición/dosis de los medicamentos y la edad durante el tratamiento determinan el nivel por el cual las gónadas se han visto afectadas en pacientes jóvenes con menor riesgo de efectos reproductivos negativos.
El ejercicio físico excesivo y el estrés físico, especialmente en deportistas, también puede retrasar el inicio de la pubertad. Los trastornos de la conducta alimentaria como la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa también pueden afectar a la pubertad a causa de la desnutrición. También, se ha demostrado que las dietas para perder peso bajas en carbohidratos disminuyen la estimulación de la insulina, que a su vez no estimula a las neuronas kisspeptinas, vitales en la liberación de hormonas que inician la pubertad. Esto demuestra que los niños y niñas con restricción de carbohidratos y los niños y niñas con diabetes mellitus de tipo 1 pueden tener una pubertad tardía.
Insuficiencia primaria de los ovarios o de los testículos (hipogonadismo hipergonadotrópico) miniaturadeimagen|Eje hipotálamo-hipófisis-testicular y hormonas producidas por cada parte del eje. Los signos + indican que las hormonas liberadas por el órgano anterior de la cadena estimulan el órgano. El fallo primario de los ovarios o testículos (gónadas) provocará una pubertad tardía debido a la falta de respuesta hormonal por parte de los receptores finales del eje HHG. En este escenario, el cerebro envía muchas señales hormonales (gonadotropina alta), pero las gónadas no pueden responder a dichas señales, provocando así un hipogonadismo hipergonadotrópico. El hipogonadismo hipergonadotrópico puede ser causado por defectos congénitos o defectos adquiridos.
Trastornos congénitos Las enfermedades congénitas incluyen la criptorquidia no tratada donde los testículos no descienden del abdomen. Otros trastornos congénitos son de naturaleza genética. En los hombres, puede haber deformidades del túbulo seminífero como en el síndrome de Klinefelter (la causa más común en hombres), defectos en la producción de esteroides testiculares, mutaciones de los receptores que impiden el funcionamiento de las hormonas testiculares, anomalías cromosómicas como el síndrome de Noonan o problemas con las células que forman los testículos. Las mujeres también pueden tener anomalías cromosómicas como el síndrome de Turner (la causa más común en las niñas), disgenesia gonadal XX y disgenesia gonadal XY, problemas en la ruta de síntesis de hormonas ováricas como deficiencia de aromatasa o deformidades anatómicas congénitas como la agenesia mülleriana.
Trastornos adquiridos Las enfermedades adquiridas incluyen orquitis por parotiditis, infección por virus de Coxsackie B, irradiación, quimioterapia o traumatismo. Todas ellas causan fallo en las gónadas.
Deficiencia genética o adquirida de la vía hormonal de la pubertad (hipogonadismo hipogonadotrópico) El eje hipotálamo-hipófiso-gonadal también puede verse afectado a nivel del cerebro. El cerebro no envía señales hormonales a las gónadas (gonadotropinas bajas), lo que provoca que las gónadas nunca se activen en primer lugar y como resultado, un hipogonadismo hipogonadotrópico. El eje HHG se puede alterar en dos lugares, a nivel hipotalámico o hipofisario. Los trastornos del SNC como los tumores cerebrales infantiles (p. ej. craneofaringioma, prolactinoma, germinoma, glioma) pueden interrumpir la comunicación entre el hipotálamo y la hipófisis. Los tumores hipofisarios, especialmente los prolactinomas, pueden aumentar el nivel de dopamina, provocando un efecto inhibidor del eje HHG. Entre los trastornos hipotalámicos se incluyen el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Kallmann, pero la causa más común de hipogonadismo hipogonadotrópico es una deficiencia funcional en la hormona reguladora producida por el hipotálamo, la hormona liberadora de gonadotropinas o GnRH.
Diagnóstico Los endocrinólogos pediátricos son los médicos con mayor formación y experiencia en la evaluación de la pubertad tardía. Una historia clínica completa, una revisión de los sistemas, del patrón de crecimiento y un examen físico, así como pruebas de laboratorio e imágenes médicas, revelan la mayoría de las enfermedades y afecciones sistémicas capaces de detener el desarrollo o retrasar la pubertad, además de dar pistas sobre algunos de los síndromes reconocibles que afectan al sistema reproductivo. La evaluación médica oportuna es una necesidad ya que hasta la mitad de las niñas con pubertad tardía tienen una patología subyacente.
Historia clínica y examen físico
Retraso fisiológico y constitucional Los niños y niñas con retraso constitucional apuntan que son más bajos que sus compañeros, que su crecimiento se ha ralentizado y que son más delgados que sus compañeros de clase. Su crecimiento ha empezado a ralentizarse años antes del crecimiento repentino secundario a la pubertad, lo que ayuda a diferenciar un retraso constitucional de un trastorno relacionado con el eje HHG. Un historial familiar completo con las edades de los momentos importantes de la pubertad de los padres también puede proporcionar un punto de referencia para la edad esperada de la pubertad. Los parámetros de medición del crecimiento en niños y niñas con sospecha de retraso constitucional incluyen la altura, el peso, el ritmo de crecimiento y el cálculo de la altura media de los padres, que representa la altura adulta esperada para el niño o niña.
Desnutrición o enfermedad crónica