derecha|miniaturadeimagen| Esperanza de vida de la población total al nacer entre varios países miembros de la OCDE. Fuente de datos: iLibrary de la OCDE
El seguro médico o seguro de salud es un tipo de seguro que cubre total o parcialmente el riesgo de que una persona incurra en gastos médicos. Al igual que con otros tipos de seguros, el riesgo se comparte entre muchas personas (muchos pagan el seguro, pero solo unos pocos enferman y causan gastos, que se pagan con lo aportado por todos los asegurados).
Al estimar el riesgo general de riesgo para la salud y los gastos del sistema de asistencia sanitaria sobre el conjunto de riesgos, una aseguradora puede desarrollar una estructura financiera de rutina, como una prima mensual o un impuesto sobre la nómina, para proporcionar el dinero con el que pagar los gastos médicos en los que incurran los asegurados.El beneficio, caso de haberlo, es administrado por una organización central, como una agencia gubernamental, una empresa privada o una entidad sin fines de lucro.
Según la Asociación Estadounidense de Seguros Sanitarios, el seguro médico se define como una «cobertura que prevé el pago de indemnizaciones como resultado de una enfermedad o lesión. Incluye seguro por pérdidas causadas por un accidente, gastos médicos, discapacidad o muerte y desmembramiento accidental».How Private Insurance Works: A Primer by Gary Caxton, Institution for Health Care Research and Policy, Georgetown University, on behalf of the Henry J. Kaiser Family Foundation.
Descripción general Una póliza de seguro médico es un contrato entre un proveedor de seguros (por ejemplo una compañía aseguradora o una entidad estatal) y un individuo o su patrono (la empresa u organismo para la cual trabaja) que, a cambio del pago periódico de una cantidad denominada "prima", cubre un conjunto de gastos médicos en los que ese individuo incurra posteriormente a su suscripción de la póliza.
El contrato puede ser renovable (mensualmente, anualmente) o de por vida. Puede ser obligatorio para todos los ciudadanos en caso de planes nacionales. El tipo y la cantidad de gastos médicos que serán cubiertos por el proveedor de seguros se especifican en el texto de la póliza de seguros o, en el caso de un seguro público, en una póliza nacional.
En Estados Unidos y muchos otros países hay dos tipos de seguro médicoː público y privado. Un ejemplo del segundo es el ERISA (iniciales en inglés de la Ley de seguridad de ingresos de los empleados jubilados de 1974). Hay países donde, estrictamente, no existe el seguro médico público, pero hay asistencia sanitaria universal (sanidad universal), con efectos análogos.
Deben tenerse en cuenta los aspectos siguientes, que pueden estar o no presentes según los países, las aseguradoras y los planes contratadosː
Prima: es la cantidad que el titular de la póliza o su patrono paga al plan de salud para comprar cobertura médica. Según la ley de atención médica de EE.UU., una prima se calcula utilizando 5 factores específicos relacionados con la persona aseguradaː la edad, la ubicación, el consumo de tabaco, que la póliza cubra solamente a la persona titular o también a su familia, y la categoría de plan que elige el titular. Según la Ley de atención Médica Asequible, el gobierno paga un crédito fiscal para cubrir parte de la prima de las personas que compran un seguro privado a través del Mercado de Seguros. En otros países las primas pueden calcularse de forma distinta. Deducible o franquicia: cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que el asegurador de salud empiece a pagar. Por ejemplo, los asegurados podrían tener que pagar un deducible de 7500 dólares norteamericanos ($) por año, antes de que la aseguradora cubra el resto de su atención médica. Pueden ser necesarias varias visitas al médico o numerosas recetas antes de que la persona asegurada alcance el deducible y la compañía de seguros comience a pagar. Además, la mayoría de las pólizas no aplican copagos por visitas al médico o recetas médicas contra su deducible. Copago: cantidad fija que el asegurado debe pagar de su bolsillo cada vez que recibe un servicio médico. Por ejemplo, una persona asegurada podría pagar un copago de 45 $ por una visita al médico o para obtener una receta. En principio, el servicio tiene un coste muy superior al copago. El resto de ese coste lo cubre la aseguradora. La póliza puede incluir límites al número de copagos que debe abonar el asegurado, en el caso de que, en un período corto, necesite numerosos servicios médicos. Coaseguro o coseguro: en lugar de, o además de, pagar una cantidad fija por adelantado (un copago), el coseguro es un porcentaje del coste total que una persona asegurada también puede tener que pagar. Por ejemplo, podría tener que pagar el 20% del coste de una cirugía, además del copago, mientras que la compañía de seguros paga el otro 80%. Si existe un límite máximo de coseguro, el asegurado podría terminar debiendo muy poco o mucho, dependiendo del coste real de los servicios que obtiene. Exclusiones: no todos los servicios están cubiertos. Los artículos de usar y tirar (como recipientes de muestras biológicas), impuestos, etc., están excluidos de lo que el asegurado puede solicitar que pague su aseguradora. Por lo general, se espera que los asegurados paguen de su bolsillo el coste total de los servicios no cubiertos. Límites de cobertura: algunas pólizas de seguro médico solo pagan la atención médica hasta un determinado importe. Se espera que la persona asegurada pague cualquier cantidad que exceda de este máximo. Además, algunas pólizas tienen coberturas máximas anuales o por todo su tiempo de cobertura. En estos casos, la compañía dejará de pagar cuando se alcance este máximo y el asegurado deberá abonar todo lo restante. Por ejemplo, si una póliza tiene un límite de 100000$ por todo su tiempo de cobertura, y el asegurado tiene que tratarse de un cáncer por 50000$ anuales durante 5 años, a los 2 años la compañía dejará de pagar, y el asegurado tendrá que apañárselas solo. Desembolso máximo: es el inverso de los límites de cobertura. La obligación de pago del asegurado finaliza cuando alcanza el desembolso máximo, y a partir de ahí paga el seguro. El desembolso máximo puede limitarse a una categoría específica de gastos (como medicamentos recetados) o puede aplicarse a toda la cobertura proporcionada durante un año específico. Capitación (repartimiento de tributos y contribuciones por cabezas): cantidad pagada por una aseguradora a un proveedor de atención médica, por la cual el proveedor se compromete a tratar a todos los miembros de la aseguradora. Proveedor dentro de la red (término estadounidense)ː un proveedor de atención médica en una lista de proveedores preseleccionados por la aseguradora. La aseguradora ofrecerá coseguro o copagos con descuento, o beneficios adicionales, a un asegurado si consulta a un proveedor dentro de la red de la aseguradora. Generalmente, los proveedores dentro de la red tienen un contrato con la aseguradora para aceptar tarifas con descuentos adicionales sobre los precios «habituales y acostumbrados» que la aseguradora paga a los proveedores fuera de la red. Lo pagado por la aseguradora al proveedor de su red puede ser inferior a lo que ese proveedor cobraría por el mismo servicio médico a un paciente no asegurado. El proveedor también puede tener un contrato separado con la aseguradora para aceptar lo que equivale a una tarifa con descuento o capitación de los cargos estándar del proveedor. Proveedor fuera de la red: un proveedor de atención médica que no tiene contrato con la aseguradora. Si el asegurado utiliza un proveedor fuera de la red, habitualmente deberá pagar de su bolsillo más dinero que si hubiera acudido a otro dentro de la red. Hasta podría tener que pagar el coste total de los servicios recibidos de ese proveedor fuera de la red. Incluso para los servicios de emergencia, los proveedores fuera de la red pueden facturar a los pacientes algunos costes adicionales asociados. Algunos de los proveedores de atención médica en los Estados Unidos, si no la mayoría, aceptarán facturar a la compañía de seguros si los pacientes están dispuestos a firmar un acuerdo por el que se hacen responsables de la cantidad que la compañía de seguros no pague. Autorización previa: certificación o autorización que una aseguradora proporciona antes de que se lleve a cabo la asistencia sanitaria. La obtención de una autorización significa que la aseguradora está obligada a pagar la asistencia si coincide con lo recogido en la póliza. Mucha asistencia médica habitual y de poca entidad (por ejemplo el diagnóstico de un resfriado) no requiere esta autorización.Prior Authorizations. Healthharbor.com. Retrieved on 26 October 2011. Formulario: la lista de medicamentos que un plan de seguro acepta cubrir. Explicación de beneficios: documento que una aseguradora puede enviar a un paciente explicando qué estaba cubierto por un servicio médico y cómo se determinó el monto del pago y el monto de responsabilidad del paciente. En el caso de facturación por asistencia médica de emergencia, se notifica a los pacientes dentro de los 30 días posteriores al servicio. Rara vez se notifica a los pacientes en persona sobre el coste de los servicios de la sala de emergencias, debido a las condiciones del paciente y otros aspectos logísticos, hasta la recepción de esta carta.
Los planes de medicamentos recetados son una forma de seguro que se ofrece a través de algunos planes de seguro médico. En Estados Unidos, el paciente suele abonar un copago. El resto corre por cuenta del plan de medicamentos recetados. Estos planes suelen formar parte de los programas nacionales de seguro médico. Por ejemplo, en la provincia de Quebec, Canadá, el seguro de medicamentos recetados es universalmente obligatorio como parte del plan de seguro médico público, pero puede adquirirse y administrarse mediante planes privados o grupales, o mediante el plan público.
Comparaciones de sistemas de salud según cómo utilizan los seguros médicos El Commonwealth Fund, en su estudio anual "Espejito, espejito en la pared" (un remedo de la invocación de la madrastra de Blancanieves a su espejo mágico), compara el desempeño de los sistemas sanitarios en Australia, Nueva Zelanda, el Reino Unido, Alemania, Canadá y los Estados Unidos. Su estudio de 2007 encontró que, aunque el sistema estadounidense es el más caro, constantemente tiene un rendimiento inferior al de otros países. Una diferencia entre Estados Unidos y otros países del estudio es que Estados Unidos es el único sin asistencia sanitaria universal(porque el colectivo de médicos se opuso a ella), lo que provoca un exceso de mortalidad. En 2010 se cifró en 26100 personas.
El Commonwealth Fund completó su decimotercera encuesta anual sobre políticas sanitarias en 2010. Un estudio de la encuesta «encontró diferencias significativas en el acceso, la carga de costes y los problemas con el seguro médico asociados con el diseño del seguro».Schoen C et al. (2010). How Health Insurance Design Affects Access To Care And Costs, By Income, In Eleven Countries. Health Affairs. Free full-text. De los países encuestados, los resultados indicaron que las personas en los Estados Unidos tenían, respecto a otros países, más gastos de su bolsillo, más disputas con sus compañías de seguros y más negativas de las aseguradoras a pagar. El papeleo también fue mayor, aunque Alemania tuvo niveles igualmente altos de papeleo.
Australia El sistema de salud pública australiano se llama Medicare, (igual nombre que un sistema estadounidense distinto en su funcionamiento, Medicare) y proporciona acceso universal gratuito al tratamiento hospitalario y tratamiento médico extrahospitalario subsidiado. Se financia mediante un impuesto del 2% sobre todos los contribuyentes, un impuesto adicional del 1% sobre las personas con ingresos altos, así como ingresos generales.