El trastorno de la conducta (TC) es un trastorno mental diagnosticado en la infancia o la adolescencia que se presenta a través de un patrón de comportamiento repetitivo y persistente que incluye robos, mentiras, violencia física que puede llevar a la destrucción e incumplimiento imprudente de las normas, en el que se violan los derechos básicos de los demás o las principales normas propias de la edad. Estas conductas, conocidas como "conductas antisociales", son frecuentemente consideradas un precursor del trastorno antisocial de la personalidad, aunque este último no puede diagnosticarse hasta los 18 años. El trastorno de la conducta puede originarse por rechazo o negligencia parental y en estos casos, puede tratarse con terapia familiar, modificaciones conductuales y farmacoterapia. También puede estar relacionado con la exposición ambiental al plomo. La prevalencia mundial se sitúa entre el 2 y el 4 %, con un estimado de 51.1 millones de personas en todo el mundo (datos de 2013). Signos y síntomas Uno de los síntomas característicos del trastorno de la conducta es un nivel reducido de miedo. Estudios sobre la exposición de niños pequeños al miedo y la angustia muestran que la emocionalidad negativa (miedo) predice la respuesta empática de los menores. Los hallazgos sugieren que, si un cuidador responde adecuadamente a las señales del menor, este desarrolla una mayor capacidad para manejar el miedo y la angustia, en cambio, si el niño no aprende a gestionar estas emociones, es más probable que reaccione agresivamente hacia otros menores. La intervención terapéutica que fomente habilidades empáticas puede reducir significativamente la incidencia de este trastorno.
El trastorno de la conducta está asociado con un aumento de conductas violentas y antisociales, que pueden variar desde empujones, golpes y mordiscos en la infancia temprana hasta agresiones más graves y crueldad infligida al crecer. Además, se han observado conductas autolesivas en menores con este trastorno, asociadas a una mayor impulsividad y una menor inteligencia emocional, sin embargo, se requieren más estudios para establecer vínculos causales directos.
El trastorno de la conducta puede manifestarse con emociones prosociales limitadas, falta de remordimiento o culpa, ausencia de empatía, desinterés por el desempeño y afecto superficial o deficiente. Los síntomas varían según el individuo, pero se agrupan en cuatro categorías principales:
Agresión hacia personas y animales Acosa, amenaza o intimida frecuentemente a otros. Inicia peleas físicas con regularidad. Ha utilizado armas que pueden causar daño físico grave, como un bate, ladrillo, botella rota, cuchillo, pistola. Ha sido físicamente cruel con personas. Ha sido físicamente cruel con animales. Ha robado enfrentándose a la víctima, por ejemplo, atraco, robo de bolso, extorsión, robo a mano armada. No muestra remordimiento ni empatía por el daño, miedo o dolor que pueda haber causado a otros.
Destrucción de propiedad Ha provocado incendios deliberadamente con la intención de causar daños graves. Ha destruido intencionadamente la propiedad de otros (no por incendio).
Engaño o robo Ha irrumpido en casas, edificios, vehículos u otros lugares ajenos. Miente frecuentemente para obtener bienes, favores o evitar obligaciones, es decir, "engaña" a otros. Ha robado objetos de valor significativo sin enfrentarse a la víctima, por ejemplo, hurtos en tiendas sin allanamiento, falsificación.
Violaciones graves de reglas A menudo permanece fuera de casa por la noche a pesar de las prohibiciones paternas, desde antes de los 13 años. Se ha escapado de casa al menos dos veces durante la noche mientras vivía con sus padres o tutores, o ha estado sin volver durante un largo período de tiempo. Falta frecuentemente a la escuela, comenzando antes de los 13 años.
La falta de empatía y la agresividad que acompaña a esta indiferencia por las consecuencias son peligrosas, tanto para el individuo como para quienes lo rodean.
Curso del desarrollo Actualmente, se consideran dos posibles trayectorias de desarrollo para el trastorno de la conducta. La primera, conocida como "inicio en la infancia", ocurre cuando los síntomas se presentan antes de los 10 años. Este tipo se asocia con un curso más persistente y comportamientos más generalizados, incluyendo mayores niveles de síntomas de TDAH, déficits neuropsicológicos, problemas académicos, disfunción familiar y una mayor probabilidad de agresión y violencia.
Existe controversia entre los profesionales sobre la validez y pertinencia de diagnosticar el trastorno de la conducta en niños pequeños, ya que las características del diagnóstico son comunes en menores derivados a servicios de salud mental. Un diagnóstico prematuro podría etiquetar y estigmatizar innecesariamente a un menor, además, algunos argumentan que ciertos niños podrían no tener trastorno de la conducta, sino estar mostrando comportamientos disruptivos propios del desarrollo.
La segunda trayectoria, conocida como "inicio en la adolescencia", ocurre cuando los síntomas aparecen después de los 10 años. Los individuos con este tipo muestran menos deterioro que aquellos con inicio en la infancia y no presentan una psicopatología similar. En ocasiones, estos individuos abandonan sus patrones desviados antes de la edad adulta. La investigación sugiere que hay más casos de inicio en la adolescencia que en la infancia, lo que podría indicar que este tipo es una exageración de comportamientos típicos de la adolescencia, como la rebeldía contra figuras de autoridad y el rechazo a los valores convencionales. Sin embargo, esta hipótesis no está completamente establecida, y la investigación empírica sugiere que estas subclasificaciones podrían no ser tan válidas como se pensaba.
Además de estas dos trayectorias reconocidas por el DSM-IV-TR, existe una relación entre el trastorno negativista desafiante, el trastorno de la conducta y el trastorno antisocial de la personalidad. La investigación ha demostrado una continuidad entre estos trastornos, de modo que el trastorno de la conducta a menudo se diagnostica en niños previamente diagnosticados con trastorno negativista desafiante y la mayoría de los adultos con trastorno antisocial de la personalidad tuvieron un diagnóstico previo de trastorno de la conducta. Por ejemplo, algunos estudios indican que el 90% de los niños con trastorno de la conducta habían sido diagnosticados previamente con trastorno negativista desafiante. Además, ambos trastornos comparten factores de riesgo y conductas disruptivas, lo que sugiere que el trastorno negativista desafiante es un precursor más leve del trastorno de la conducta. Sin embargo, no todos los individuos siguen esta trayectoria; solo alrededor del 25% de los niños con trastorno negativista desafiante recibirán un diagnóstico posterior de trastorno de la conducta. De manera similar, existe un vínculo establecido entre el trastorno de la conducta y el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta, ya que los criterios diagnósticos actuales para este último requieren un diagnóstico de trastorno de la conducta antes de los 15 años, no obstante, solo entre el 25 y el 40% de los jóvenes con trastorno de la conducta desarrollarán un trastorno antisocial de la personalidad. Sin embargo, muchos de los que no cumplen todos los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad aún muestran patrones de deterioro social y personal o conductas antisociales. Estas trayectorias de desarrollo sugieren la existencia de caminos antisociales en ciertos individuos, lo que tiene implicaciones importantes para la investigación y el tratamiento.
Condiciones asociadas Los niños con trastorno de la conducta tienen un alto riesgo de desarrollar otros problemas de ajuste. Los factores de riesgo asociados con el trastorno de la conducta y los efectos de su sintomatología en el contexto psicosocial del menor se han vinculado con la coexistencia de otros trastornos psicológicos. Esto sugiere efectos recíprocos de comorbilidad con ciertos trastornos, aumentando el riesgo general para estos jóvenes.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad El TDAH es la condición más comúnmente asociada con el trastorno de la conducta, con aproximadamente un 25-30% de los chicos y un 50-55% de las chicas con trastorno de la conducta presentando un diagnóstico comórbido de TDAH. Aunque es poco probable que el TDAH por sí solo sea un factor de riesgo para desarrollar trastorno de la conducta, los niños que muestran hiperactividad e impulsividad junto con agresión tienen un inicio temprano de problemas de conducta. Además, los niños con trastorno de la conducta y TDAH comórbidos presentan una agresión más severa.
Trastorno negativista desafiante El trastorno negativista desafiante (TND) es un trastorno mental caracterizado por un comportamiento irritable, desafiante y resentido. Tanto el TND como el trastorno de la conducta se clasifican dentro de los trastornos disruptivos del comportamiento. La principal diferencia radica en la gravedad, mientras que el TND se centra en la hostilidad verbal, el trastorno de la conducta incluye agresión y violencia hacia personas y animales, robos, engaños y violaciones de reglas. El trastorno negativista desafiante también se ha identificado como un precursor del trastorno de la conducta, con una probabilidad cuatro veces mayor de desarrollar trastorno de la conducta en niños con un historial de TND en comparación con aquellos sin este diagnóstico previo.
Trastornos por consumo de sustancias El trastorno de la conducta está fuertemente asociado con el uso y abuso de sustancias. Los niños con este trastorno comienzan a consumir sustancias a una edad más temprana que sus pares y tienden a usar múltiples sustancias. Los estudios han demostrado que un diagnóstico de trastorno de la conducta en la adolescencia temprana (11-14 años) es un predictor significativo de abuso de sustancias a los 18 años. Sin embargo, los trastornos por consumo de sustancias pueden, por sí mismos, generar rasgos similares al trastorno de la conducta en aproximadamente la mitad de los adolescentes afectados. Parece existir una relación transaccional entre el consumo de sustancias y los problemas de conducta, de modo que los comportamientos agresivos incrementan el uso de sustancias, lo que a su vez intensifica la agresión. Estudios más recientes han encontrado que incluso un solo síntoma de TDAH o trastorno de la conducta está asociado con un mayor riesgo de abuso de sustancias.
El consumo de sustancias en el trastorno de la conducta puede conducir a comportamientos antisociales en la edad adulta.
Esquizofrenia El trastorno de la conducta es un precursor de la esquizofrenia en una minoría de casos, con aproximadamente un 40% de hombres y un 31% de mujeres con esquizofrenia cumpliendo los criterios para el trastorno de la conducta en la infancia.
Causas La etiología del trastorno de la conducta es compleja, resultado de una interacción intrincada entre factores biológicos y ambientales. Identificar los mecanismos subyacentes es crucial para una evaluación precisa y un tratamiento efectivo, ya que estos mecanismos son la base para desarrollar tratamientos basados en la evidencia. A pesar de las complejidades, se han identificado varios dominios implicados en el desarrollo del trastorno de la conducta, incluyendo variables cognitivas, factores neurológicos, intraindividuales, influencias familiares o de pares y factores contextuales más amplios. Estos factores también pueden variar en función de la edad de aparición, con diferentes variables relacionadas con la aparición temprana del trastorno, por ejemplo, las bases del neurodesarrollo y en la adolescencia, las relaciones sociales y con los compañeros.
Factores de riesgo