alt=Celulosa microcristalina - Polarizada - Embolización pulmonar|miniaturadeimagen|Celulosa microcristalina - Polarizada - Embolización pulmonar alt=Tromboembolismo pulmonar|miniaturadeimagen|Tromboembolismo pulmonar alt=Tromboembolismo pulmonar|miniaturadeimagen|Tromboembolismo pulmonar La tromboembolia pulmonar o tromboembolismo pulmonar es un bloqueo de una arteria en los pulmones por una sustancia que se ha movido desde otra parte del cuerpo a través del torrente sanguíneo (émbolo). Los síntomas de una TEP pueden incluir dificultad para respirar (disnea), dolor en el pecho, especialmente al inhalar, y toser sangre (hemoptisis). También pueden presentarse síntomas como: un coágulo de sangre en la pierna, una pierna enrojecida, caliente, hinchada y adolorida. Los signos de una TEP incluyen niveles bajos de oxígeno en la sangre, respiración acelerada (taquipnea), aceleración en la frecuencia cardíaca (taquicardia) y, algunas veces, fiebre leve. Los casos graves pueden provocar desmayos, presión arterial anormalmente baja (hipotensión), choque obstructivo, y muerte súbita.
La TEP suele ser el resultado de un coágulo de sangre en la pierna, el cual llega al pulmón. El riesgo de coágulos de sangre aumenta con el cáncer, el reposo prolongado en cama, el tabaquismo, los accidentes cerebrovasculares, ciertas afecciones genéticas, los medicamentos a base de estrógenos, el embarazo, la obesidad y después de algunos tipos de cirugía. Una pequeña proporción de casos se debe a la embolización de aire, grasa o líquido amniótico. El diagnóstico se basa en los signos y síntomas en combinación con los resultados de las pruebas, si el riesgo es bajo, un análisis de sangre conocido como dímero D puede descartar la afección, en caso contrario, un CT con angiografía pulmonar, pulmonar de ventilación/perfusión de exploración, o ultrasonido de las piernas Doppler puede confirmar el diagnóstico. En conjunto, la trombosis venosa profunda y la TEP se conocen como tromboembolismo venoso (TEV).
Los esfuerzos para prevenir la TEP incluyen: comenzar a moverse lo antes posible después de una cirugía, ejercicios para la parte inferior de la pierna durante los períodos en los que se está sentado y el uso de anticoagulantes después de algunos tipos de cirugía. El tratamiento consiste en anticoagulantes como heparina, warfarina o uno de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), estos se recomiendan durante al menos tres meses. Los casos graves pueden requerir trombólisis con medicamentos como el activador del plasminógeno tisular (APT) que se administra vía intravenosa o mediante un catéter, y algunos pueden requerir cirugía (una trombectomía pulmonar). Si los anticoagulantes no son apropiados, se puede utilizar un filtro de vena cava temporal [dieciséis].
La tromboembolia pulmonar afecta a unas 430000 personas cada año en Europa, mientras que en los Estados Unidos, ocurren entre 300000 y 600000 casos cada año y se le atribuyen al menos 40000 muertes. Las tasas son similares en hombres y mujeres, aunque se vuelven más comunes a medida que las personas envejecen y se asocian con enfermedades de tipo crónico degenerativa.
Signos y síntomas Los síntomas de la embolia pulmonar suelen ser de aparición repentina y pueden incluir uno o muchos de los siguientes: disnea (dificultad para respirar), taquipnea (respiración rápida), dolor en el pecho de naturaleza "pleurítica" (que empeora al respirar), tos y hemoptisis (tosiendo sangre). Los casos más graves pueden incluir signos como cianosis (coloración azul, generalmente de los labios y los dedos), colapso e inestabilidad circulatoria debido a la disminución del flujo sanguíneo a través de los pulmones y hacia el lado izquierdo del corazón. Aproximadamente el 15% de todos los casos de muerte súbita son atribuibles a la TEP. Si bien la TEP puede presentarse con síncope, menos del 1% de los casos de síncope se deben a esta.
En el examen físico, los pulmones suelen ser normales. Ocasionalmente, se puede escuchar un roce de fricción pleural sobre el área afectada del pulmón (principalmente en TEP con infarto). Algunas veces se presenta un derrame pleural que es exudativo, el cual es detectable por la disminución de la nota de percusión, sonidos respiratorios audibles y resonancia vocal. La tensión en el ventrículo derecho puede detectarse como una elevación paraesternal izquierda, un componente pulmonar fuerte del segundo ruido cardíaco y/o aumento de la presión venosa yugular. También puede haber fiebre baja, particularmente si hay hemorragia pulmonar o infarto asociados.
Como los émbolos pulmonares más pequeños tienden a alojarse en áreas más periféricas sin circulación colateral, es más probable que causen infarto pulmonar y derrames pequeños (ambos dolorosos), pero no hipoxia, disnea o inestabilidad hemodinámica como taquicardia. Los TEP más grandes, que tienden a alojarse en el centro, generalmente causan disnea, hipoxia, presión arterial baja, frecuencia cardíaca rápida y desmayos, pero a menudo son indoloras ya que no hay infarto de pulmón debido a la circulación colateral. La presentación clásica de la TEP con dolor pleurítico, disnea y taquicardia probablemente se deba a una gran embolia fragmentada que causa TEP tanto grandes como pequeñas. Por lo tanto, los TPE pequeños a menudo se pasan por alto ya que causan dolor pleurítico solo sin ningún otro hallazgo y los PE grandes a menudo se pasan por alto porque son indoloros e imitan otras afecciones que a menudo causan cambios en el ECG y pequeños aumentos en los niveles de troponina y péptidos natriuréticos cerebrales.
Las TEP pueden ser descritas como masivas, sumisas y no masivas según los signos y síntomas clínicos. Aunque las definiciones exactas de estos no están claras, una definición aceptada de TEP masiva es aquella en la que hay inestabilidad hemodinámica, como presión arterial baja sostenida, frecuencia cardíaca lenta o falta de pulso.
Factores de riesgo Aproximadamente el 90% de los émbolos se deben a trombosis venosa profunda (TVP) proximal de la pierna o trombosis de la vena pélvica. La TVP tiene riesgo de desplazarse y migrar a la circulación pulmonar. Las condiciones generalmente se consideran como un continuo denominado tromboembolismo venoso (TEV).
El TEV es mucho más común en individuos inmunodeprimidos, así como en individuos con comorbilidades que incluyen:
Aquellos que se someten a cirugía ortopédica en o debajo de la cadera sin profilaxis. Esto se debe a la inmovilidad durante o después de la cirugía, así como al daño venoso durante la cirugía. Pacientes con cáncer de páncreas y de colon (otras formas de cáncer también pueden ser factores, pero estos son los más comunes). Esto se debe a la liberación de procoagulantes. El riesgo de TEV es mayor durante el diagnóstico y el tratamiento, pero disminuye en remisión Pacientes con tumores de grado alto. Mujeres embarazadas. A medida que el cuerpo se sitúa en lo que se conoce como "estado de hipercoagulabilidad", el riesgo de hemorragia durante el parto disminuye y se regula mediante una mayor expresión de los factoresVII, VIII, X, Von Willebrand y fibrinógeno. Aquellos que toman medicación con estrógenos. El desarrollo de la trombosis se debe clásicamente a un grupo de causas denominadas tríada de Virchow (alteraciones en el flujo sanguíneo, factores en la pared de los vasos y factores que afectan las propiedades de la sangre). A menudo, está presente más de un factor de riesgo. Alteraciones en el flujo sanguíneo: inmovilización (después de la cirugía, vuelo de larga distancia), lesión, embarazo (también procoagulante), obesidad (también procoagulante), cáncer (también procoagulante) Factores en la pared del vaso: cirugía y cateterismos que causan lesión directa ("lesión endotelial"). Factores que afectan las propiedades de la sangre (estado procoagulante): Medicamentos que contienen estrógenos (terapia hormonal transgénero, terapia hormonal para la menopausia y anticonceptivos hormonales). Trombofilia genética (factor V Leiden, mutación de protrombina G20210A, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, deficiencia de antitrombina, hiperhomocisteinemia y trastornos del plasminógeno / fibrinólisis). Trombofilia adquirida (síndrome antifosfolípido, síndrome nefrótico, hemoglobinuria paroxística nocturna) Cáncer (debido a la secreción de procoagulantes).
Aunque la mayoría de las embolias pulmonares son el resultado de la trombosis venosa profunda (TVP) proximal de la pierna, todavía existen muchos otros factores de riesgo que también pueden resultar en una embolia pulmonar.
Los factores de riesgo Venas varicosas causadas por daño vascular Hipertensión pulmonar Diabetes mellitus Fracturas traumáticas de cadera que inmovilizan al paciente Fijación articular (principalmente en las piernas)
Causas subyacentes Después de un primer episodio de TEP, la búsqueda de causas secundarias suele ser breve. Solo cuando ocurre una segunda TEP y especialmente cuando esto sucede mientras aún se encuentra bajo terapia anticoagulante, se emprende una búsqueda adicional de las condiciones subyacentes. Esto incluirá pruebas ("cribado de trombofilia") para la mutación del factorV Leiden, anticuerpos antifosfolípidos, proteínaC y S y niveles de antitrombina, y más tarde mutación de protrombina, mutación de MTHFR, concentración de factorVIII y anomalías de coagulación hereditarias más raras.
Diagnóstico
Para diagnosticar una embolia pulmonar, se recomienda una revisión de los criterios clínicos para determinar la necesidad de pruebas. En los que tienen un riesgo bajo, tienen menos de 50 años, frecuencia cardíaca inferior a 100 latidos por minuto, nivel de oxígeno superior al 94% en el aire ambiente y sin hinchazón de las piernas, tos con sangre, cirugía o traumatismo en el último cuatro semanas, coágulos de sangre previos o uso de estrógenos, por lo general no se necesitan más pruebas.
En situaciones con personas de mayor riesgo, se necesitan más pruebas. Un angiograma pulmonar por TC (CTPA) es el método más recomendado para el diagnóstico de una embolia pulmonar debido a su fácil administración y precisión. Aunque se prefiere un CTPA, también se pueden realizar otras pruebas. Por ejemplo, se puede utilizar una ecografía por compresión proximal de miembros inferiores (CUS). Esta es una prueba que se utiliza principalmente como prueba de confirmación, lo que significa que confirma un análisis previo que muestra la presencia o sospecha de una embolia pulmonar. Según un estudio transversal, las pruebas CUS tienen una sensibilidad del 41% y una especificidad del 96%.
Si hay inquietudes, a esto le siguen pruebas para determinar la probabilidad de poder confirmar un diagnóstico mediante imágenes, seguido de imágenes si otras pruebas han demostrado que existe la posibilidad de un diagnóstico de TEP.
El diagnóstico de TEP se basa principalmente en criterios clínicos validados combinados con pruebas selectivas porque la presentación clínica típica (dificultad para respirar y dolor en el pecho) no se puede diferenciar definitivamente de otras causas de dolor en el pecho y dificultad para respirar. La decisión de realizar imágenes médicas se basa en el razonamiento clínico, es decir, el historial médico, los síntomas y los hallazgos del examen físico, seguidos de una evaluación de la probabilidad clínica.
Prueba de probabilidad