La sepsis es una afección grave, potencialmente mortal que surge cuando la respuesta desregulada del organismo ante una infección provoca lesiones en sus propios tejidos y órganos.
Esta etapa inicial de la sepsis va seguida de una desregulación del sistema inmunitario. Los signos y síntomas más comunes incluyen fiebre, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la frecuencia respiratoria y confusión. También puede haber síntomas relacionados con una infección específica, como tos en la neumonía o dolor al orinar en la infección renal. Los pacientes muy jóvenes, los ancianos y las personas con un sistema inmunitario debilitado pueden no presentar síntomas específicos de su infección, y su temperatura corporal puede ser baja o normal en lugar de constituir fiebre. La sepsis grave puede provocar disfunción orgánica y una reducción significativa del flujo sanguíneo. La presencia de presión arterial baja, lactato sanguíneo elevado, o baja diuresis puede sugerir un flujo sanguíneo deficiente. El shock séptico es la presión arterial baja debida a la sepsis que no mejora tras la reposición de líquidos o que requiere medicación para elevar la presión arterial.
La sepsis es causada por numerosos organismos, incluyendo bacterias, virus y hongos. Las bacterias gramnegativas y grampositivas son las causas más frecuentes de sepsis. Los patógenos virales y las enfermedades diarreicas son causas comunes en niños. En el 60–70 % de los casos se identifica un patógeno infeccioso. Los sitios más frecuentes de la infección primaria incluyen los pulmones, el cerebro, las vías urinarias, la piel y los órganos abdominales. Los factores de riesgo incluyen ser muy joven o muy anciano, tener el sistema inmunitario debilitado por afecciones como el cáncer o la diabetes mellitus, un traumatismo grave y las quemaduras. Una versión abreviada de la evaluación secuencial de fallo orgánico (puntuación SOFA), conocida como la puntuación qSOFA, ha reemplazado al sistema SIRS de diagnóstico. Los criterios qSOFA para la sepsis incluyen al menos dos de los siguientes tres: aumento de la frecuencia respiratoria, alteración del nivel de conciencia y presión arterial baja. Las guías sobre sepsis recomiendan obtener hemocultivos antes de iniciar los antibióticos; sin embargo, el diagnóstico no requiere que la sangre esté infectada. Las imágenes médicas resultan útiles para buscar la posible localización de la infección. Otras posibles causas de signos y síntomas similares incluyen la anafilaxia, la insuficiencia suprarrenal, la disminución del volumen sanguíneo, la insuficiencia cardíaca y la embolia pulmonar.
La sepsis requiere tratamiento inmediato con líquidos intravenosos y medicamentos antimicrobianos. La atención continua y la estabilización suelen proseguir en una unidad de cuidados intensivos. Si un ensayo adecuado de reposición de líquidos no basta para mantener la presión arterial, se vuelve necesario el uso de medicamentos que elevan la presión arterial. Puede requerirse ventilación mecánica y diálisis para sostener la función de los pulmones y los riñones, respectivamente. Puede colocarse un catéter venoso central y una línea arterial para acceder al torrente sanguíneo y guiar el tratamiento. Otras mediciones útiles incluyen el gasto cardíaco y la saturación de oxígeno de la vena cava superior. Las personas con sepsis necesitan medidas preventivas para la trombosis venosa profunda, las úlceras de estrés y las úlceras por presión, salvo que otras condiciones impidan tales intervenciones. Algunas personas pueden beneficiarse de un control estricto de los niveles de glucosa en sangre con insulina. El uso de corticosteroides es controvertido: algunas revisiones encuentran beneficio, mientras que otras no lo encuentran.
La edad de una persona, el funcionamiento de su sistema inmunitario, la virulencia del patógeno causante de la infección y la cantidad de microorganismos en el cuerpo que causan la infección (carga patógena) afectan la incidencia, la gravedad y el pronóstico de la sepsis. El riesgo de muerte por sepsis llega hasta el 30 %, en la sepsis grave hasta el 50 %, y el riesgo de muerte por shock séptico es del 80 %. La sepsis afectó a unos 49 millones de personas en 2017, con 11 millones de muertes (1 de cada 5 muertes a nivel mundial). En el mundo desarrollado, se estima que entre 0,2 y 3 personas de cada 1000 son afectadas por la sepsis anualmente. Las tasas de la enfermedad han ido en aumento. El 85 % de los casos ocurrieron en países de ingresos bajos o medios, con un 40 % de los casos a nivel mundial ocurriendo en el África subsahariana. Algunos datos indican que la sepsis es más frecuente entre los hombres que entre las mujeres; sin embargo, otros datos muestran una mayor prevalencia de la enfermedad entre las mujeres. miniatura|thumbtime=2:04|upright=1.4|Resumen en video (guion)
Signos y síntomas Además de los síntomas relacionados con la causa real, las personas con sepsis pueden presentar fiebre, temperatura corporal baja, respiración acelerada, frecuencia cardíaca rápida, confusión y edema. Los signos tempranos incluyen frecuencia cardíaca rápida, disminución de la micción y glucosa elevada en sangre.
Los signos de sepsis establecida incluyen confusión, acidosis metabólica (que puede acompañarse de una respiración más rápida que conduce a alcalosis respiratoria), presión arterial baja debida a la disminución de la resistencia vascular sistémica, mayor gasto cardíaco, y trastornos de la coagulación sanguínea que pueden llevar a fallo orgánico. La fiebre es el síntoma de presentación más común en la sepsis, pero puede estar ausente en algunas personas, como los ancianos o los inmunodeprimidos.
La caída de la presión arterial que se observa en la sepsis puede causar mareo y forma parte de los criterios del shock séptico.
Se observa estrés oxidativo en el shock séptico, con niveles circulantes de cobre y vitamina C disminuidos.
La presión arterial diastólica disminuye durante las etapas tempranas de la sepsis, lo que provoca un ensanchamiento/aumento de la presión de pulso, que es la diferencia entre las presiones arteriales sistólica y diastólica. Si la sepsis se vuelve grave y avanza el compromiso hemodinámico, la presión sistólica también disminuye, provocando un estrechamiento/disminución de la presión de pulso. Una presión de pulso superior a 70 mmHg en pacientes con sepsis se correlaciona con una mayor probabilidad de supervivencia. Una presión de pulso ensanchada también se correlaciona con una mayor probabilidad de que una persona con sepsis se beneficie de y responda a los líquidos IV.
Causa miniatura|Paciente de una unidad de cuidados intensivos de un hospital alemán (2015) con sepsis grave causada por una reacción en cadena de eventos negativos incidentales tras una cirugía previa del abdomen. Tras una cirugía de urgencia, recibió antibióticos, nutrición parenteral y analgésicos mediante inyección automatizada empleando bombas de infusión (al fondo a la derecha). La hemodiálisis mediante la máquina de la izquierda se hizo necesaria debido a un mal funcionamiento renal y a un síndrome de disfunción multiorgánica. Tras tres meses en el hospital, el paciente se recuperó en el plazo de un mes y desde entonces se ha recuperado completamente (a partir de 2023).
Las infecciones que conducen a la sepsis suelen ser bacterianas, pero pueden ser fúngicas, parasitarias o virales. Las bacterias grampositivas fueron la causa principal de la sepsis antes de la introducción de los antibióticos en la década de 1950. Tras la introducción de los antibióticos, las bacterias gramnegativas pasaron a ser la causa predominante de sepsis desde la década de 1960 hasta la de 1980. Después de la década de 1980, se considera que las bacterias grampositivas, más comúnmente los estafilococos, causan más del 50 % de los casos de sepsis. Otras bacterias frecuentemente implicadas incluyen Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y especies de Klebsiella. La sepsis fúngica representa aproximadamente el 5 % de los casos de sepsis grave y shock séptico; la causa más común de sepsis fúngica es una infección por especies de Candida, una infección hospitalaria frecuente. Las causas más comunes de sepsis parasitaria son Plasmodium (que provoca malaria), Schistosoma y Echinococcus.
Los sitios más comunes de infección que resultan en sepsis grave son los pulmones, el abdomen y las vías urinarias. Entre el 40 % y el 60 % de las infecciones que causan sepsis se originan en los pulmones, entre el 15 % y el 30 % son infecciones abdominales, y entre el 15 % y el 30 % afectan la vejiga, el riñón, la piel o los tejidos blandos. Pero el sitio de la infección, así como el patógeno infeccioso causante, varía según la ubicación y región geográfica.
Fisiopatología La sepsis es causada por una combinación de factores relacionados con el o los patógenos invasores y el estado del sistema inmunitario del huésped. La fase temprana de la sepsis, caracterizada por una inflamación excesiva (que en ocasiones deriva en una tormenta de citocinas), puede ir seguida de un período prolongado de disminución del funcionamiento del sistema inmunitario. Cualquiera de estas fases puede resultar mortal. Por otro lado, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se produce en personas sin presencia de infección, por ejemplo, en aquellas con quemaduras, politraumatismo, o en el estado inicial de la pancreatitis y la neumonitis química. Sin embargo, la sepsis también provoca una respuesta similar a la del SIRS.
Las plaquetas podrían tener un papel clave en la modulación inmunitaria durante la sepsis. La inflamación sistémica, la lesión endotelial y la coagulación desregulada activan las plaquetas en las fases tempranas de la afección. Estas plaquetas activadas interactúan con los leucocitos y las células endoteliales, amplificando tanto las respuestas inflamatorias como las trombóticas. Esta interacción contribuye a la trombosis microvascular y a la progresión hacia el síndrome de disfunción multiorgánica.
Factores microbianos Los factores de virulencia bacterianos, como el glucocáliz y diversas adhesinas, permiten la colonización, la evasión inmunitaria y el establecimiento de la enfermedad en el huésped. Se piensa que la sepsis causada por bacterias gramnegativas se debe en gran medida a una respuesta del huésped al componente lípido A del lipopolisacárido, también llamado endotoxina. La sepsis causada por bacterias grampositivas puede resultar de una respuesta inmunológica al ácido lipoteicoico de la pared celular. Las exotoxinas bacterianas que actúan como superantígenos también pueden causar sepsis. Los superantígenos se unen simultáneamente al complejo mayor de histocompatibilidad y a los receptores de células T sin que medie presentación de antígenos. Esta interacción forzada de receptores induce la producción de señales químicas proinflamatorias (citocinas) por parte de los linfocitos T.
Varios factores microbianos pueden causar la típica cascada inflamatoria séptica. Un patógeno invasor es reconocido por sus patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP). Ejemplos de PAMP incluyen los lipopolisacáridos y la flagelina en bacterias gramnegativas, el dipéptido muramilo en el peptidoglicano de la pared celular bacteriana grampositiva, y el ADN bacteriano CpG. Estos PAMP son reconocidos por los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) del sistema inmunitario innato, que pueden estar unidos a membrana o ser citosólicos. Existen cuatro familias de PRR: los receptores tipo toll, los receptores de lectina tipo C, los receptores tipo NOD y los receptores tipo RIG-I. Invariablemente, la asociación de un PAMP y un PRR provocará una serie de cascadas de señalización intracelular. En consecuencia, factores de transcripción como el factor nuclear kappa B y la proteína activadora-1 regularán al alza la expresión de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias.