La anafilaxia consiste en una reacción inmunitaria severa, generalizada, de rápida instalación y potencialmente mortal ante el contacto del organismo con una sustancia que provoca alergia.
Con mayor frecuencia, es el resultado de reacciones inmunológicas a los alimentos, medicamentos y picaduras de insectos, pero la puede inducir un agente capaz de producir una desgranulación espontánea, sistémica de mastocitos o basófilos. Kemp SF, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:341-348.
La anafilaxia se diferencia de la alergia por la extensión de la reacción inmunitaria que compromete particularmente al sistema respiratorio y el cardiovascular. Cuando en las manifestaciones de la anafilaxia se pone en riesgo inmediato y repentino la vida del paciente, se utiliza el término choque anafiláctico. El riesgo de choque anafiláctico puede ocurrir cuando se utilizan medios de contraste en radiología, o se aplican algunos fármacos terapéuticos que se comportan como alérgenos, al cual el sujeto está sensibilizado.
El término anafilaxia fue acuñado por el Premio Nobel de Medicina Charles Robert Richet.
Clasificación Las reacciones anafilácticas forman parte de las reacciones de hipersensibilidad tipo 1 en la clasificación de Coombs y Gell,Coombs RRA, Gell PGH. Classification of allergic reactions responsible for clinical hypersensitivity and disease. In: Gell PGH, Coombs RRA, Lachmann PJ, editors. Clinical aspects of immunology. 3rd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1975. p. 761-81. mientras que en la clasificación de hipersensibilidad de Sell, las reacciones anafilácticas y anafilactoides ocupan el tipo 4.Sell S. Immunopathology. In: Rich RR, Fleisher TA, Schwartz BD, Shearer WT, Strober W, editors. Clinical immunology: principles and practice. St Louis: Mosby; 1996. p. 449-77.
Algunos autores reservan el término anafilaxis exclusivamente para los mecanismos dependientes de IgE, mientras que el término anafilactoide queda designado a las reacciones independientes de IgE.
Historia
La posibilidad de que ciertas sustancias agudicen la sensibilidad en lugar de proteger fue reconocida hacia 1902, por el francés Charles Richet y su colaborador Paul Portier quien intentó inmunizar a perros contra las toxinas de un tipo de medusa Physalia.
El experimento consistió en que los perros fuesen expuestos a dosis subletales de la toxina y se observó que reaccionaron casi de manera instantánea y letal a un contacto ulterior con cantidades diminutas de la toxina.
Richert concluyó que una inmunización o vacunación exitosa creaba filaxis, o protección, y que podía observarse un resultado opuesto, anafilaxis, en el cual una exposición al antígeno podía precipitar una sensibilidad potencialmente letal a él si se repetía la exposición. Este hallazgo le valió el Premio Nobel en 1913.Inmunología de Kuby, Thomas J. Kindt. Editorial Mc Graw Hill 2007
Epidemiología Está aumentando el número de casos de anafilaxia en el mundo, no obstante, no existen todavía fuentes fiables para determinar la incidencia global de esta entidad, ya que la mayoría de los estudios hacen referencia a casos fatales, quedando relegados los casos leves. Anafilaxis: An. Sis. Sanit. Navar. 2003; 26 (Supl. 2): 103-110.
Factores de riesgo Es más común que se desarrolle anafilaxis en adultos con respecto a los niños, siendo la anafilaxia por alimentos la excepción. En mujeres se ha demostrado una mayor susceptibilidad a la reacción anafiláctica por látex y para relajantes musculares. La reacción es más frecuente (y violenta) si el antígeno tiene contacto en la administración parenteral, seguida del contacto con mucosas y por último la piel.CASTELLS MC, HORAN RF, EWAN PW, CHURCH MK, SHEFFER AL. Anafilaxia. En: Holgate ST, Church MK, Lichtenstein LM, editores. Alergología.Harcourt, 2001: 163-174. Los sujetos sometidos a tratamiento con betabloqueadores no presentan mayor incidencia anafiláctica, pero cuando aparece la anafilaxis el cuadro es más grave.TOOGOOD JH. Beta-blocker therapy and the risk of anaphylaxis. CMAJ 1987; 137; 587-588, 590-591.
Etiología Algunos alérgenos son responsables de la mayoría de los casos de choque anafiláctico:
Los anestésicos y bloqueadores neuromusculares. Estos fármacos se utilizan extensamente en procedimientos quirúrgicos, y habitualmente se utilizan de forma simultánea, por lo que la mayor parte de las veces es difícil determinar el causante. La alfadiona y el tiopental son los causantes principales entre los anestésicos generales y la lidocaína como anestésico local.
Los venenos de insectos (himenópteros). Las avispas y abejas tienen igual potencial anafiláctico, pero la capacidad de las avispas para picar repetidas veces las hace más peligrosas. También puede suceder con otros artrópodos venenosos (arañas, escorpiones, ciempiés, etc.), en especial si se trata de personas sensibles.
Alimentos. Destaca el papel de las frutas, frutos secos, mariscos, leche y legumbres. Cuanto más se consume un alimento más fácilmente puede convertirse en alergénico.
Los fármacos antiinflamatorios del tipo del ácido acetilsalicílico (véase antiinflamatorios no esteroideos).Véase, por ejemplo, en , página del Diccionario de Especialidades Farmacéuticas lo relativo al Dolac, una de las presentaciones comerciales del ketorolaco trometamina).
Productos utilizados para contraste radiográfico (procedimientos como urografías, angiografías, colangiografías, etc.), especialmente aquellos que contienen derivados del yodo, así como los utilizados por vía intravenosa.
Los fármacos antibióticos son causa muy frecuente de anafilaxia. Los antibióticos pertenecientes al grupo de los betalactámicos son los fármacos que con mayor frecuencia producen un cuadro anafiláctico.LENLER PETERSEN P, HANSEN D, ANDERSEN M, SORENSEN HT, BILLE H. Drug-related fatal anaphylactic shock in Denmark 1968-1990. A study based on notifications to the Committee on Adverse Drug Reactions. J Clin Epidemiol 1995; 48: 1185-1188 Se han identificado como agentes frecuentes a los derivados de la penicilina, las cefalosporinas, las sulfamidas y las tetraciclinas.
La estreptoquinasa, un trombolítico usado en el tratamiento del infarto agudo de miocardio.
Idiopática, ocurre cuando se administra algún fármaco sin conocer el efecto anafiláctico adjunto por desconocimiento del paciente y/o médico.
Látex: Ocurre de forma mucho más frecuente en la población sometida a mayor exposición como el personal sanitario, pacientes con espina bífida, pacientes sometidos a hemodiálisis o multiintervenidos.
Existen otros fármacos que también son capaces de inducir anafilaxia, aunque con menor frecuencia, tales como la vitamina B1, derivados del dextrán, y el glucagón, entre otros. Cabe mencionar que teóricamente cualquier fármaco tiene potencial alergénico, aunque en la práctica pocos de ellos han mostrado relacionarse con relativa frecuencia a la anafilaxia.
Patogenia thumb|right|220px|Papel de los mastocitos en el desarrollo de la respuesta alérgica. La anafilaxia es el resultado de la liberación dependiente de IgE de mediadores químicos de los mastocitos y basófilos.
Fase de sensibilización En esta fase, los alergenos inducen una reacción de hipersensibilidad tipo I, donde son secretadas cantidades enormes de IgE por células plasmáticas activadas por linfocitos TH2 específicas de alergeno. El anticuerpo de esta clase se fija con gran afinidad a receptores Fc en la membrana de mastocitos y basófilos. Cuando un mastocito o basófilo está cubierto por IgE se dice que está sensibilizado. Algunas personas pueden presentar atopia, una predisposición genética al desarrollo de reacciones de hipersensibilidad tipo I contra antígenos ambientales ordinarios. Reacciones de Hipersensibilidad en: Kindt, Thomas; Goldsby, Richard; Osborne, Bárbara. Inmunología de Kuby, 6a Ed McGrawHill Editores
Reacción anafiláctica La reacción se inicia cuando un alérgeno se combina con un anticuerpo IgE unido a membrana de los mastocitos y basófilos, lo que lleva a una cascada de transducción de señal (mediada por cAMP para derivados araquidónicos y mediada por Ca++ para sustancias secuestradas en vesículas, por ejemplo, histamina) que se traduce en la desgranulación y la liberación de mediadores de la anafilaxia. La histamina, puede causar broncoconstricción, la vasodilatación, aumento en la secreción de moco y una mayor permeabilidad vascular. Otros mediadores preformados de los mastocitos incluyen proteasas neutras como triptasa, hidrolasa ácida, enzimas oxidativas, factores quimiotácticos y proteoglicanos. GIVENS MELISSA L., MD, MPH: Chapter 52 – Antibacterial and Antifungal Agents. En Shannon: Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 4th Ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
Los leucotrienos B4, C4 y E4, la prostaglandina D2, y el factor activador de plaquetas se derivan de la membrana de los mediadores formados a partir del metabolismo del ácido araquidónico. La liberación de estos mediadores puede causar broncoconstricción, secreción de moco, y alteraciones en la permeabilidad vascular. El factor activador de plaquetario puede disminuir la presión arterial, además, y activar la coagulación. Estos mediadores, además de la activación de otros vías pro inflamatorias y la síntesis de óxido nítrico, pueden conducir a una reacción sistémica grave con el potencial de resultados desastrosos.
Fisiopatología y mediadores químicos de anafilaxis Varios mediadores bioquímicos y sustancias quimiotácticas son liberados sistémicamente durante la desgranulación de los mastocitos y basófilos. Estos incluyen sustancias preformadas granulares, tales como la histamina, triptasa, quimasa, y la heparina, factor de liberación de histamina y otras citocinas, y mediadores derivados de lípidos recién generados, tales como PGD2, leucotrienos LT-B4, factor activador de plaquetas, y los cisteinil leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4. Los eosinófilos podrían jugar un papel ya sea pro-inflamatorio (por ejemplo, la liberación de proteínas granulares citotóxicas) o anti-inflamatorio (por ejemplo, el metabolismo de los mediadores vasoactivos).
Algunos mediadores de una célula cebada y las respuestas que provocan en diferentes medios. IL:Interleucina; GM-CSF:Factor estimulador de colonias monociticas y granulociticas; IFN:Interferon; TNF:Factor de Necrosis Tumoral; IgE: Inmunoglobulina E; LTB4:Leucotrieno B4; PAF:Factor Activador de plaquetas; PGD2: Prostaglandina D2; Prolif: Proliferación; Cels: Células; Prod: Producción.
Histamina La histamina activa los receptores H1 y H2. La rinorrea, prurito, taquicardia y broncoespasmo son causadas por la activación de los receptores H1, mientras que tanto los receptores H1 y H2 median dolor de cabeza, rubor e hipotensión. Los niveles de histamina en suero se correlacionan con la gravedad y la persistencia de las manifestaciones cardiopulmonares, pero no con la formación de urticaria. Los signos y síntomas gastrointestinales están asociados con la histamina más que con los niveles de triptasa. Parece ser que los receptores H3 son inhibidores presinápticos que modulan la liberación de noradrenalina endógena de las fibras simpáticas que inervan el sistema cardiovascular, por ende, tiende a deprimir la TA.
Triptasa La triptasa es la única proteína que se concentra selectivamente en los gránulos secretores de los mastocitos humanos. Los niveles plasmáticos de triptasa se correlacionan con la gravedad clínica de la anafilaxia. Debido a que la β-triptasa se almacena en los gránulos secretores de los mastocitos, su liberación podría ser más específica para detectar la activación de estos que la α-protriptasa, que parece ser secretada constitutivamente. Las mediciones post-mortem de triptasa sérica pueden ser útiles en el establecimiento de anafilaxia como causa de muerte en los sujetos que experimentan la muerte súbita de causa incierta.
Óxido nítrico