L'ictère nucléaire désigne le stade avancé de l'atteinte cérébrale chez le nouveau-né secondaire à l'accumulation de bilirubine (ictère).
Mécanismes La bilirubine libre, c'est-à-dire non conjuguée, si elle est trop élevée (au-delà de 250 à 300 µmol/L (environ 14,5 à 17,5 mg/dL) chez l'enfant à terme) se fixe sur les noyaux gris centraux entraînant des lésions cérébrales et une atteinte des nerfs crâniens (le en particulier) irréversibles à ce stade. Cette augmentation de la bilirubine est liée à une hyper-hémolyse d'une part, et/ou au retard (prématurité) ou à l'absence de la mise en route des enzymes hépatiques nécessaires à la glycuroconjugaison de la bilirubine. Cette glycuroconjugaison était inutile in utero, la bilirubine étant éliminée par voie placentaire.
In vitro, la bilirubine libre altère le nombre de dendrites, d'axones et des synapses des neuronesFernandes A, Falcao AS, Abranches E et al. Bilirubin as a determinant for altered neurogenesis, neuritogenesis, and synaptogenesis, Dev Neurobiol, 2009;69:568-582 et joue sur les cellules glialesBrites D, Bilirubin injury to neurons and glial cells: new players, novel targets, and newer insights, Semin Perinatol, 2011;35:114-120. Au niveau biochimique, cette molécule stimulerait le stress oxydatif, favorisant l'oxydation des protéines et la peroxydation des lipides, inhibant les défenses anti-oxydatives de la celluleBrito MA, Lima S, Fernandes A et al. Bilirubin injury to neurons: contribution of oxidative stress and rescue by glycoursodeoxycholic acid, Neurotoxicology, 2008;29:259-269.
Causes
Cette hyperbilirubinémie est souvent due à une incompatibilité fœto-maternelle entrainant une hyperhémolyse.
D'autres affections peuvent causer cet ictère nucléaire, entre autres : Maladie de Crigler Najjar, par absence de glycuroconjugaison par déficit en UGT1A1.
ou par anomalie érythrocytaire entrainant une hyperhémolyse : Déficit en G6PD, Maladie de Minkowski-Chauffard
La prématurité, le poids faible de l'enfant majorent le risque d'atteinte pour des taux plus faibles de bilirubine.
Symptômes Outre l'ictère, ce sont les symptômes neurologiques qui sont au premier plan, avec un risque de séquelles : syndrome extrapyramidal, mouvements de type chorée-athétose, parésie oculomotrice et surdité.
Épidémiologie
Son incidence est inférieure à 3 cas pour 100 000 naissancesWatchko JF, Tiribelli C, Bilirubin-induced neurologic damage — Mechanisms and management approaches, N Engl J Med, 2013;369:2021-2030, mais elle peut être beaucoup plus fréquente dans les pays en voie de développementOgunlesi TA, Dedeke IO, Adekanmbi AF et al. The incidence and outcome of bilirubin encephalopathy in Nigeria: a bi-centre study, Niger J Med, 2007;16:354-359. L'ictère nucléaire tend à réapparaitre, et pas seulement en France, dans la mesure où l'enfant n'est pas surveillé pendant sa première semaine de vie du fait des sorties de plus en plus précoces de la maternité. Le maximum du taux de bilirubine étant atteint vers le ou après la naissance.
Traitement La photothérapie permet de favoriser l'élimination de la bilirubine libre. Les cas les plus sévères peuvent nécessiter des échanges plasmatiques (prélèvement de sang du nouveau-né qui est séparé de son plasma, riche en bilirubine et réinjection des globules rouges seuls). La photothérapie pourrait cependant avoir des risques chez l'enfant prématuré de très petit poids, surtout si elle est faite de manière intensiveMorris BH, Oh W, Tyson JE et al. Aggressive vs. conservative phototherapy for infants with extremely low birth weight, N Engl J Med, 2008;359:1885-1896.
Les métallo-porphyrines bloquent l'hème oxygénase, cette dernière étant importante dans la synthèse de la bilirubine et pourrait être ainsi une option de traitement de l'ictère nucléaireSchulz S, Wong RJ, Vreman HJ, Stevenson DK, Metalloporphyrins -- an update, Front Pharmacol, 2012;3:68-68.
Notes et références
Liens externes Note de l'Académie de Médecine concernant l'ictère nucléaire
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