La radiographie du thorax (parfois désignée par l'abréviation RT) est une technique d'imagerie médicale à base de rayons X permettant de diagnostiquer des pathologies atteignant ou retentissant sur le thorax et ses composantes : atteintes du médiastin, infections pulmonaires, pneumothorax, décompensation cardiaque..
Données statistiques Il s'agit de l'un des examens radiologiques les plus pratiqués. En France, selon la Haute Autorité de santé (HAS) en 2006, 4,4 millions de radiographies du thorax ont été réaliséeshttp://www.has-sante.fr, MEDEC mars 2009 sur une population de 63 millions de personneshttp://www.vie-publique.fr ; recensement 2006.
Technique L'aspect technique de la radiographie du thorax se fonde sur la projection de rayons X à travers le corps pour atteindre une plaque de capture numérique ou un film. alt=Positionnement pour une radiographie du thorax postéro-antérieure|vignette|312x312px|Positionnement pour une radiographie du thorax postéro-antérieure
Radiographie standard Pour obtenir une image de face, le patient se tient debout, la partie antérieure du tronc accolée à la plaque de capture et l'émetteur dans son dos. On parle alors de projection postéro-antérieure. Si le patient ne peut se mobiliser, il est possible de faire une capture dans son lit, la plaque de capture est alors placée dans le dos du patient. On parle alors de projection antéro-postérieure. Cette variante peut induire des erreurs à cause de la déformation apparente des organes due au changement de distance avec la plaque.
Radiographie de profil Pour obtenir une image de profil, le patient est nécessairement debout et c'est le côté gauche qui, par convention et pour limiter l'empreinte du cœur, est accolé à la plaque de capture.
Autres techniques Radiographie dédiée au pneumothorax Radiographie en expiration Techniquement, le patient est debout et effectue une expiration profonde et maintient cette expiration au moment où le cliché est tiré.
En théorie, cette technique permet de mettre en évidence un pneumothorax. Une étude de 1996 s'est attachée à comparer la sensibilité et la spécificité de cette technique face à la radiographie standard : aucune différence n'a pu être mise en évidence (sensibilité de 83 % et spécificité de 99 %) Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M. « Comparison of upright inspiratory and expiratory chest radiographs for detecting pneumothoraces » AJR Am J Roentgenol. 1996 Feb;166(2):313-6..
Radiographie en décubitus latéral gauche Théoriquement, la technique la plus sensible pour détecter un pneumothorax est la radiographie en décubitus latéral gauche (patient positionné sur le flanc gauche).
Cette affirmation se base sur une étude publiée en 1992. Le test de référence dans cette étude était l'injection d'air entre les plèvres chez des cadavres. Cette étude est souvent citée, mais la technique décrite est peu utilisée car techniquement compliquée et les preuves en clinique sont limitées (s'agissant d'une étude sur cadavres…).
Radiographie du gril costal ou thorax osseux Techniquement, il s'agit de mettre en évidence la partie osseuse du thorax, en modifiant l’exposition de la radiographie. L'indication est la mise en évidence de fracture de côte.
Si cette technique est très spécifique (100 % Griffith JF, Rainer TH, Ching AS, Law KL, Cocks RA, Metreweli C. « Sonography compared with radiography in revealing acute rib fracture » AJR Am J Roentgenol. 1999 Dec;173(6):1603-9.), elle est peu sensible (15 %). En pratique, elle est moins utilisée que la radiographie standard en cas de suspicion de fracture costale, et ce pour deux raisons : on ne visualise pas le parenchyme pulmonaire et donc les complications de la fracture costale que sont l'hémothorax et le pneumothorax, seule indication à un traitement ; avec les radiographies numérisées, la modification de l'exposition et du contraste permette de « fabriquer » une « fenêtre osseuse ». La société américaine de radiologie (American College of Radiology, ACR.) dans un document nommée Critères de pertinence de l'ACR (ACR ), rédigé en 1999 et révisé en 2011, indique que la radiographie de gril costal est non appropriée avec un classement d'utilité de 2/10. Ces recommandations se basent notamment sur une étude qui a démontré que la prise en charge d'un patient avec ou sans fracture costale ne différait pas Davis S, Affatato A. « Blunt chest trauma: utility of radiological evaluation and effect on treatment patterns » Am J Emerg Med. 2006 Jul;24(4):482-6..
Indications Les indications pour une radiographie de thorax sont très nombreuses. C'est un examen peu irradiant, l'exposition moyenne est de soit l’équivalent de l'irradiation naturelle de 2,4 jours U.S. Food and Drug Administration (adapted from a report of the European Commission), à comparer avec l'irradiation d'un scanner qui est de soit la quantité d'irradiation naturelle subie pendant plus de 2 ans. Malgré cette relative innocuité, au vu de la répétition de cet examen au cours de la vie d'un individu, l'indication de cet examen doit être réfléchie.
Radiographie « de routine » La radiographie dite « de routine » est une radiographie effectuée sans indication, mais dans une situation particulière : entrée à l'hôpital pour hospitalisation ; entrée aux soins intensifs (Suisse)/unité de réanimation (France)/, ICU (international) ; premier contact médical avec un interniste généraliste (Suisse). Ces indications sont débattues et non entièrement tranchées A.C. Mehta, A.-P. Chua, F. Gleeson, M. Meziane « The debate on CXR utilization and interpretation is only just beginning: A Pro/Con Debate » Respirology 15 (2010), : Pour : permet de diagnostiquer des pathologies indolentes, permet d'exclure ou d'affirmer une pathologie thoracique chez le patient. Cette radiographie est peu chère, peu irradiante « Radiation hazards protection » Farr PF, Allisy-Roberts PJ, Physics for Medical Imaging. Saunders, London, 1998; 148–82, peu invasive, facile à réaliser (en comparaison du CT-scan thoracique), l'interprétation est facile ; Contre : les pathologies mises en évidence par une radiographie standard peuvent aussi être mises en évidence lors de l'anamnèse ou d'autres examens E. Gomex-Gil, A. Trilla, B. Corbella, E. Fernandez-Egea, P. Luburich, J. de Pablo « Lack of clinical relevance of routine chest radiography in acute psychiatric admissions » Gen Hosp Psychiatry 24 (2002), , radiographie interprétée avec délais (dans une étude au Royaume-Uni, les radiographies d'admission n'étaient interprétées que le lendemain de leur réalisation). Une radiographie de routine ne change le diagnostic que dans 3 % des cas si celle-ci n'a pas d'indication telle qu'une toux, un état fébrile, une dyspnée ou une hémoptysie.
Radiographie préopératoire Radiographie thoracique standard effectuée avant une opération. Les recommandations actuelles sont de restreindre l'utilisation de cet examen aux patients suivants : patient avec pathologie cardiaque ou respiratoire connue ; patient de plus de 50 ans bénéficiant d'une opération d'un anévrisme de l'aorte abdominale, d'une opération abdominale haute ou thoracique.
Comme pour la radiographie de routine, la radiographie pré-opératoire est débattue : celle-ci modifie de manière marginale la prise en charge (entre 0,1 et 1 % des cas) Thomas G. Tape, Alvin I. Mushlin « How useful are routine chest x-rays of preoperative patients at risk for postoperative chest disease? » Journal of General Internal Medicine 1988;3(1):15-20. Archer C, Levy AR, McGregor M. « Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis » Can J Anaesth. 1993;40(11):1022-7.. elle conduit plus souvent à un diagnostic erroné qu'à un diagnostic pertinent (un diagnostic pertinent pour deux diagnostics erronés) ; enfin le coût global d'une telle stratégie est exorbitant. Chaque cliché démontrant une pathologie influant le pronostic « coûte » entre et (entre 99 et 999 radiographies normales pour 1 radiographie influant la prise en charge soit une dépense de 100 à x pour trouver une pathologie pertinente) Archer C, Levy AR, McGregor M « Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis » Can J Anaesth. 1993;40(11):1022..
Indications par spécialité Indications pneumologiques (non exhaustives) vignette|Image A: Radiographie du thorax normale. Image B: image de pneumonie atypique (fièvre Q). Pneumonie aiguë : une imagerie est nécessaire pour poser le diagnosticTexte de consensus de l'IDSA/ATS (). Il se base sur la présence d'un infiltrat alvéolaire ou bronchogramme aérique ; suspicion étiologique : une pneumonie lobaire est plus facilement bactérienne ; une lésion caverneuse apicale est suspecte de tuberculose ; un infiltrat diffus est suspect de pneumonie virale ; complication : principalement l’épanchement pleural ; évaluation de la sévérité : une pneumonie multi-lobaire étendue ou bilatérale indique, associée à d'autres critères (hypotension artérielle, hypoxémie, urémie), une mortalité plus élevée et nécessite une hospitalisation en soins intensifs critère ATS/BTS mineure : http://www.thoracic.org ; Asthme indication : la radiographie du thorax ne devrait être réalisée que chez les patients hospitalisés ou dont l'évolution aux urgences est peu favorable Findley LJ, Sahn SA. « The value of chest roentgenograms in acute asthma in adults » Chest 1981;80(5):535-6. ; intérêt : recherche d'une cause à l'exacerbation asthmatique, par exemple infectieuse, diagnostic différentiel d'une crise d'asthme notamment : dysfonction des cordes vocales Vasudev M. « Evaluation of paradoxical vocal fold motion » Ann Allergy Asthma Immunol. 2012;109(4):233-6. qui provoque plutôt une diminution des volumes pulmonaires ou le pneumothorax (tout à la fois diagnostic différentiel d'une dyspnée et complication potentielle d'une crise d'asthme Karakaya Z, Demir S, « Bilateral spontaneous pneumothorax, pneumomediastinum, and subcutaneous emphysema: rare and fatal complications of asthma » Case Rep Emerg Med, 23 décembre 2012 ) ; Bronchopneumopathie chronique obstructiveLa radiographie du thorax n'est ni nécessaire ni recommandée en « routine » dans la bronchite chronique. : suspicion diagnostique, une hyperinflation ne permet pas de poser le diagnostic mais de le suspecter. Une diminution de la trame bronchique au niveau des apex donne également un indice (présence de bulle d'emphysème), dans l'exacerbation aiguë, recherche d'un foyer infectieux (mais la décision de mettre en place un traitement antibiotique ne devrait toujours reposer que sur la clinique (critère d'Anthonysen Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. « Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease » Ann Intern Med. 1987;106(2):196-204.) et non sur l'imagerie. Pneumothorax, hémothorax, chylothorax Fibrose pulmonaire
Indications cardiologiques Les diagnostics cardiologiques d'insuffisance cardiaque ou de décompensation cardiaque peuvent être évoqués, mais le diagnostic ne peut être posé sur la base de ce seul examen. De même un diagnostic étiologique ne peut être posé sur la base de l'imagerie radiologique. Insuffisance cardiaque : cardiomégalie : sur une radiographie standard (debout, en antéro-postérieur), la taille du cœur en largeur dépassant la moitié de la taille des plages pulmonaires. La sensibilité par rapport à l'examen de référence qu'est l'échocardiographie est bonne Gollub MJ, Panu N, Delaney H, Sohn M, Zheng J, Moskowitz CS, Rademaker J, Liu J. « Shall we report cardiomegaly at routine computed tomography of the chest? » J Comput Assist Tomogr. 2012;36(1):67-71. , signe de surcharge chronique avec une redistribution vasculaire (taille des vaisseaux se rendant aux apex pulmonaires de taille comparable à ceux se rendant aux bases pulmonaires).