La pyélonéphrite aiguë (PNA, du grec , « cavité, creux »., et , « rein »., avec le suffixe -ite désignant généralement une inflammation) est une infection urinaire d'origine majoritairement bactérienne touchant le parenchyme d'un des reins et le bassinet sous-jacent. Le plus souvent, le germe en cause atteint ce site anatomique en remontant les voies urinaires ; la principale bactérie responsable est Escherichia coli. La femme adulte est plus à risque que l'homme. Les signes cliniques associent typiquement des signes urinaires discrets, une fièvre, une douleur sur un des côtés du bas du dos, et parfois des troubles digestifs. L'examen des urines au microscope retrouve des globules blancs et des bactéries en quantité significative. Un examen d'imagerie comme une échographie rénale est parfois proposé.
Le traitement est à adapter en fonction de la présence, d'une part, de signes de gravité tels qu'une baisse de la pression artérielle et, d'autre part, de facteurs de risque de complication tels qu'une grossesse en cours chez la femme. Le traitement antibiotique initial est probabiliste et repose le plus souvent sur une céphalosporine de troisième génération (C3G) ou une fluoroquinolone. En cas de signe de gravité, l'hospitalisation s'impose et un antibiotique de type aminoside doit être ajouté. En cas d'obstacle à l'écoulement des urines visualisé sur l'examen d'imagerie, un drainage chirurgical est indiqué en urgence. Le traitement antibiotique est adapté secondairement en fonction des résultats de l'examen des urines pour une durée totale de 10 à 14 jours.
La terminologie infection urinaire haute, plus ancienne, est synonyme.
Physiopathologie Chacun des deux reins sécrète l'urine au niveau de son bassinet ; l'urine s'écoule ensuite dans un uretère pour rejoindre la vessie où elle est stockée. La vidange de la vessie a lieu au cours de la miction, lorsque l'urine est excrétée par l'urètre. Ce système d'écoulement permanent permet de lutter contre une éventuelle colonisation par des bactériesAgence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Recommandations de bonne pratique : Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte, 2008, Texte court et Argumentaire. Il existe également des mécanismes impliquant des molécules antibactériennes et des cellules immunitaires. La majorité de l'arbre urinaire est donc stérile, à l'exception de la partie inférieure de l'urètre, colonisée par la flore du périnéeCollège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales, ECN.Pilly, 2014, Item n° 93 : Infections urinaires, pages 117-122. Celle-ci provient à la fois du tube digestif (entérobactéries, streptocoques, anaérobies), de la peau (staphylocoques, corynébactéries) et de l'appareil génital (lactobacilles, chez la femme).
Il est important de distinguer les pyélonéphrites d'origine communautaire des pyélonéphrites liées aux soins, qui impliquent des mécanismes et une épidémiologie bactérienne différents. L'infection urinaire communautaire se fait principalement par voie ascendante à partir de la flore périnéale. Exceptionnellement, l'infection se fait par voie sanguine, secondairement à une bactériémie à staphylocoque ou à une candidémie par exemple. L'infection urinaire liée aux soins est principalement associée à la présence d'un sondage vésical. En son absence, l'infection a lieu par voie ascendante classiqueSociété de pathologie infectieuse de langue française, Association française d'urologie, Infections urinaires nosocomiales de l'adulte, 2002, Texte court et Argumentaire.
La capacité d'induire une infection est variable d'un germe à l'autre, selon sa virulence, c'est-à-dire la capacité à vaincre les mécanismes de défense de l'hôte. Les espèces bactériennes dites uropathogènes possèdent ainsi de nombreux mécanismes pour adhérer aux tissus de l'organisme et les envahir. Dans le cas des pyélonéphrites communautaires, le germe le plus souvent rencontré est Escherichia coli, dans 85 à 90 % des cas. Les autres germes rencontrés sont essentiellement d'autres entérobactéries, notamment du genre Proteus et Klebsiella. Dans le cas des pyélonéphrites liées aux soins, Escherichia coli est également prépondérant mais n'est pas majoritaire, et d'autres germes appartenant aux genres bactériens Pseudomonas et Enterococcus, ou au genre fongique Candida sont retrouvés.
Épidémiologie
L'Escherichia coli est le germe responsable dans neuf cas sur dix chez la femme jeune. Chez le jeune nourisson, après E. coli (80 % des cas), plusieurs espèces de Klebsiella sont impliquées (16 % des cas). Une autre entérobactérie, Proteus, ainsi que les espèces de Staphylococcus et de Streptococcus sont quelquefois impliquées.
Les principaux facteurs de risque de survenue d'une pyélonéphrite communautaire sont le sexe féminin, la grossesse, l'activité sexuelle (fréquence des rapports, nouveau partenaire ou utilisation de spermicideScholes D, Hooton TM, Roberts PL, Gupta K, Stapleton AE, Stamm WE, Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women, Ann Intern Med, 2005;142:20-27), les troubles du comportement mictionnel (mictions rares, retenues, incomplètes), le diabète non équilibré ou compliqué d'une neuropathie vésicale, et toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire. Chez l'enfant, la pyélonéphrite est plus fréquente chez les garçons à un âge inférieur à 3 moisAgence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l'enfant, 2007, Texte court et Argumentaire. Dans le cadre des infections liées aux soins, le sondage vésical est un facteur de risque d'infection, notamment en cas de sondage maintenu pour une durée supérieure à 6 jours ou en cas de sexe féminin. Une pyélonéphrite ne complique une infection urinaire basse que dans moins de 4 % des cas.
Il faut également distinguer les facteurs qui permettent d'individualiser les pyélonéphrites dites « simples » des pyélonéphrites dites « à risque de complication » (anciennement appelées « compliquées »)Société de pathologie infectieuse de langue française, Mise au point : Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l'adulte, 2014, Texte court et Argumentaire. Ces dernières sont plus à risque d'aggravation et impliquent des modalités de traitement différentes par rapport aux pyélonéphrites simples. Ces facteurs sont : la présence d'une anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent...), le sexe masculin, la grossesse, l'âge supérieur à 75 ans ou supérieur à 65 ans avec au moins 3 critères de fragilité (critères de Fried : perte de poids, vitesse de marche lente, endurance faible, faiblesse ou fatigue, activité physique réduite), l'immunodépression grave (traitement immunomodulateur, cirrhose...), et l'insuffisance rénale chronique avec une clairance inférieure à 30 mL/min. Le diabète était auparavant considéré comme facteur de risque de complication, cependant il n'apparaît pas comme facteur de pronostic défavorable. Chez l'enfant, les facteurs de risque d'aggravation sont l'âge inférieur à 3 mois, l'existence d'une uropathie sous-jacente ou d'une immunodépression.
Enfin, dans certaines situations, la prise en compte des facteurs de risque d'infection à entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu peut être prise en compte. Ces facteurs sont essentiellement : un antécédent de colonisation digestive ou urinaire, une antibiothérapie par bêta-lactamine avec inhibiteur, céphalosporine de deuxième ou troisième génération ou fluoroquinolone dans les 12 derniers mois, voyage récent en zone d'endémie, hospitalisation dans les 3 derniers mois, vie en structure de long séjour et présence d'une sonde vésicale à demeure.
Le coût estimé annuel de sa prise en charge est estimé, aux États-Unis à plus de 2 milliards de dollarsBrown P, Ki M, Foxman B, Acute pyelonephritis among adults: cost of illness and considerations for the economic evaluation of therapy, Pharmacoeconomics, 2005;23:1123-1142.
Signes cliniques La présentation clinique typique associe de façon inconstante des signes de cystite, des signes d'une atteinte du parenchyme rénal et des signes digestifs. Les signes de cystite associent de manière variable des sensations de brûlure ou des douleurs à la miction, une fréquence des mictions augmentée (pollakiurie), un besoin d'uriner pressant (impériosité mictionnelle) et la présence de sang dans les urines (hématurie). Les signes d'atteinte parenchymateuse associent une fièvre, des frissons et une douleur de la fosse lombaire (lombalgie), typiquement unilatérale et irradiant en bas et en avant vers les organes génitaux. Les signes digestifs peuvent comprendre des vomissements, une diarrhée et une distension abdominale. Chez la femme enceinte, le côté droit est plus souvent touché. Chez le jeune enfant ou le nourrisson, les signes urinaires et la douleur lombaire sont le plus souvent absents, et les seuls signes présentés peuvent être une fièvre isolée, des troubles digestifs ou une altération de l'état général.
L'examen clinique peut retrouver une fièvre, un empâtement à la palpation de la région lombaire, une lombalgie provoquée à la palpation ou à la percussion, et un météorisme abdominal. Les formes frustes peuvent se présenter avec comme seuls signes d'atteinte parenchymateuse un fébricule et une lombalgie uniquement provoquée. C'est le signe de Giordano, qui consiste pour l'examinateur à poser une main au niveau d'une fosse lombaire et à la percuter avec son autre main, déclenchant alors une douleur exquise fortement évocatriceFabrice Dugardin, Philippe Grise, Lexique d'Urologie 2009, 79 pages, Le signe de Giordano lire en ligne.
L'examen clinique doit également rechercher les signes de gravité que sont le sepsis grave (un critère parmi : hypotension artérielle, baisse de la saturation sanguine en oxygène, oligurie, confusion) et le choc septique (hypotension ou oligurie persistantes).
Examens complémentaires Examens urinaires vignette|Examen retrouvant des urines troubles et à la bandelette urinaire du sang, des nitrites et des leucocytes, évoquant une infection urinaire.
Les examens biologiques essentiels sont les examens d'urines : éventuellement une bandelette urinaire (BU), mais surtout un examen cytobactériologique des urines (ECBU).
La bandelette urinaire est un examen rapide qui permet de détecter des leucocyte estérases (correspondant à la présence de leucocytes avec un seuil de 10⁴/mm³) et des nitrites (correspondant à la présence d'entérobactéries avec un seuil de 10⁵/mL) en quelques minutes. Chez la femme, lorsque la bandelette urinaire est négative pour les deux (en l'absence d'immunodépression grave), l'infection urinaire est peu probable, mais dans le cas inverse, aucune conclusion ne peut être faite. Chez l'homme à l'opposé, lorsque la bandelette urinaire est positive pour un des deux, l'infection est très probable, tandis que l'inverse n'oriente pas vraiment. Chez l'enfant la bandelette urinaire a la même valeur que chez la femme, sauf pour un âge inférieur à trois mois où elle a moins d'utilité. Pour le cas des infections liées aux soins sur sondage vésical, la bandelette urinaire ne peut pas être utilisée.