La détresse respiratoire est une insuffisance respiratoire survenant de manière brutale et se manifestant par une dyspnée importante (essoufflement). Le système respiratoire ne parvient alors plus à assurer les échanges gazeux normaux d'oxygène et de dioxyde de carbone. C'est une urgence médicale qui peut engager le pronostic vital du patient et entraîne environ un tiers des hospitalisations en unité de réanimation.
Il existe deux grands types de détresse respiratoire : hypoxémique, lorsque seule la pression partielle de dioxygène dans le sang artériel est abaissée, et hypercapnique, lorsque se surajoute une élévation de la pression partielle en dioxyde de carbone.
Le diagnostic de détresse respiratoire est avant tout clinique : peu d'examens complémentaires sont nécessaires, dominés par la mesure du contenu en oxygène du sang par un saturomètre, l'étude des gaz du sang par un prélèvement artériel et la radiographie pulmonaire. D'autres examens vont cependant permettre d'affiner le diagnostic étiologique et d'identifier le processus causant la défaillance.
Adultes comme enfants peuvent souffrir d'une détresse respiratoire. Chez l'adulte, les infections pulmonaires, les décompensations de bronchite chronique, le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et l'insuffisance cardiaque figurent parmi les causes les plus fréquentes. Chez le jeune enfant, les bronchiolites et les infections pulmonaires bactériennes sont les plus impliquées. Chez le nouveau-né, le SDRA et l'inhalation de méconium sont principalement en cause.
Le traitement des détresses respiratoires est basé en premier lieu sur l'apport supplémentaire d'oxygène inhalé. Ceci peut être réalisé dans un premier temps par des lunettes à oxygène, un masque à haute concentration ou un système d'oxygénothérapie nasale à haut débit. Si ce traitement est insuffisant, une assistance ventilatoire est mise en place. Celle-ci peut être non invasive, par un masque naso-buccal apportant de l'air sous pression au patient, ou invasive, par intubation trachéale. En dernier recours, dans certains cas, une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) peut être mise en route. La cause de la détresse respiratoire est traitée en parallèle.
Le traitement est suivi principalement par les symptômes, le saturomètre et l'analyse des gaz du sang artériel.
Le pronostic des détresses respiratoires est très variable selon la cause. La létalité globale est d'environ 30 %, et plus élevée pour les patients aux âges extrêmes de la vie, chez ceux porteurs d'importantes comorbidités et ceux présentant une plus grande gravité initiale. Chez les patients survivants, la récupération de la fonction pulmonaire est longue, mais les séquelles respiratoires généralement modérées. La qualité de vie peut cependant rester altérée pendant plusieurs années.
Épidémiologie L'incidence des détresses respiratoires est, en Europe de l'Ouest, entre ...
Une étude réalisée en 2002 auprès d'environ adultes admis en unité de réanimation dans seize pays. a retrouvé que 32 % étaient admis pour une détresse respiratoire. Parmi les patients admis pour d'autres raisons, 35 % ont présenté une détresse respiratoire au cours de l'évolution de leur pathologie initiale.
Concernant les enfants, il s'agit d'un motif fréquent d'admission en réanimation pédiatrique, concernant jusqu'à deux tiers des patients.. Dans une étude britannique sur les motifs d'admission en unités de soins intensifs pédiatriques., les causes respiratoires concernaient 20 % des enfants en 1982, 19 % en 1995, et 27 % en 2006.
Définition et physiopathologie Généralités
Une défaillance respiratoire aiguë survient lorsque le système respiratoire, de manière brutale., ne parvient plus à assurer les échanges gazeux de dioxygène et de dioxyde de carbone... Elle est définie habituellement par l'analyse des gaz dissous dans le sang artériel. Une pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) inférieure à (soit ) est la valeur seuil retenue pour définir l'état d'hypoxémie.. Celle-ci se reflète par une baisse de l'oxymétrie de pouls, avec une saturation en oxygène périphérique (SpO2) entre 80 et 94 %..
Types de détresse respiratoire On distingue généralement. : L'insuffisance respiratoire hypoxémique, dite de « type 1 » ; L'insuffisance respiratoire hypercapnique, dite de « type 2 » ; Certains médecins. distinguent également les insuffisances respiratoires aiguës, dite de « type 3 » (en contexte péri-opératoire) et de « type 4 » (survenant au cours d'un état de choc hémodynamique).
Insuffisance respiratoire hypoxémique L'insuffisance respiratoire hypoxémique peut survenir dans plusieurs circonstances entraînant une défaillance du poumon lui-même : inadéquation du rapport ventilation/perfusion, apparition d'un effet shunt, altération de la diffusion alvéolo-capillaire, ou hypoventilation alvéolaire.
Insuffisance respiratoire hypercapnique L'insuffisance respiratoire hypercapnique survient lors d'anomalies de la mécanique de la ventilation empêchant l'élimination du CO2. L'hypoxémie est alors accompagnée d'une hypercapnie, définie par une PaCO2 supérieure à (soit ). L'accumulation du CO2 abaisse le pH sanguin ; une acidose respiratoire s'installe lorsqu'il devient inférieur .
Cas particulier des enfants Les enfants, en particulier les plus jeunes, sont plus susceptibles de présenter une détresse respiratoire que les adultes. En effet, les sections plus réduites de leurs voies respiratoires augmentent la résistance à l'écoulement de l'air, et facilite l'obstruction bronchique par les sécrétions ou l’œdème. La moindre rigidité de leur paroi thoracique participe également à l'augmentation du travail ventilatoire. Le diaphragme et les muscles respiratoires accessoires contiennent également moins de fibres musculaires lentes que ceux de l'adulte, ce qui facilite l'épuisement respiratoire. Enfin, les très jeunes enfants ont un système nerveux immature qui les prédispose à l'apnée et à la bradypnée.
Signes cliniques alt=Une main d'une personne blanche est posée sur un drap, paume visible. La main et le poignet ont une coloration rosée normale tandis que les doigts ont une teinte bleu sombre.|vignette|Cyanose atteignant les doigts. Le diagnostic de détresse respiratoire est avant tout clinique, et peut être établi directement au lit du patient. Le tableau clinique combine les conséquences directes de l'atteinte de l'appareil respiratoire, et les mesures de compensation mises en œuvre par l'organisme.
Les signes de lutte sont dominés par une augmentation de la fréquence respiratoire (polypnée) pouvant être associée à un tirage des muscles respiratoires.
Les signes de gravité, aussi appelés signes de faillite, varient selon les organes atteints. Ils traduisent le retentissement global de la détresse respiratoire et indiquent le plus souvent la nécessité d'une assistance ventilatoire. Au plan respiratoire, la respiration abdominale paradoxale et la cyanose sont les signes majeurs. Cette dernière peut manquer en cas d'anémie majeure, si le taux d'hémoglobine est inférieur à . Au plan neurologique, l'hypercapnie, lorsqu'elle est présente, entraîne un astérixis et des troubles de la vigilance et du comportement (agitation ou coma). Enfin, au plan circulatoire, le cœur pulmonaire aigu est une défaillance cardiaque droite. Il est accompagné d'un pouls paradoxal, et peut s'associer à une défaillance cardiovasculaire allant jusqu'à l'état de choc.
Lorsqu'une hypercapnie est présente, le tableau peut se compléter de sueurs abondantes.
Les patients, adultes comme enfants, porteurs de maladies neuromusculaires, peuvent présenter peu de signes cliniques ; dans ces populations, la détresse respiratoire doit être facilement évoquée et une gazométrie artérielle réalisée. Chez les personnes âgées, les signes cliniques moins francs peuvent mener à une errance diagnostique..
Examens complémentaires alt=Cinq seringues remplies de sang sont présentées. Deux contiennent un sang rouge sombre d'origine veineuse et trois un sang rouge vif d'origine artérielle.|vignette|Comparaison entre le sang veineux sombre et le sang artériel rouge vif.
Les mesures des constantes physiologiques (fréquence cardiaque et respiratoire, tension artérielle, saturation en oxygène) complètent l'examen clinique et permettent d'évaluer rapidement la gravité de la situation. Peu d'examens complémentaires sont nécessaires à l'établissement du diagnostic de détresse respiratoire. Dans l'urgence, la radiographie thoracique et la gazométrie sanguine artérielle sont les seuls examens requis pour en faire le diagnostic. Selon les premiers éléments d'orientation, d'autres examens pourront cependant être réalisés pour préciser la cause de la détresse respiratoire. Ils ne doivent cependant pas retarder la mise en route du traitement.
Le bilan sanguin standard peut orienter vers une cause : hyperleucocytose en cas d'infection bactérienne, élévation de la CRP en cas d'inflammation, augmentation des D-dimères en cas d'embolie pulmonaire, de la BNP en cas d'insuffisance cardiaque.
L'échographie cardiaque et pleurale peuvent être utiles pour différencier les causes d'insuffisance respiratoire hypoxémique.. La tomodensitométrie (TDM) thoracique peut rechercher une embolie pulmonaire, des signes de fibrose, ou préciser de manière plus fine des lésions visualisées sur la radiographie pulmonaire. En contexte infectieux (fièvre ou crachats purulents), une analyse des crachats, ainsi que des hémocultures peuvent permettre de rechercher les germes responsables. Une grippe est systématiquement recherchée en période épidémique chez le patient fébrile.
La fibroscopie bronchique peut être indiquée lorsque la cause de la détresse respiratoire n'est pas évidente.. Elle permet de réaliser des prélèvements à visée bactériologique, mais aussi d'explorer la morphologie de l'arbre bronchique en réalisant des biopsies au besoin, et de faire un lavage bronchoalvéolaire.
Démarche diagnostique vignette|Arbre diagnostic des détresses respiratoires.Les causes de détresse respiratoire sont nombreuses. Le diagnostic étiologique repose sur l'examen clinique, complété de la radiographie thoracique et de l'analyse de la gazométrie artérielle..