La tarification à l'activité (T2A), ou tarification à l'acte, est un mode de financement des établissements de santé français mis en place en 2004 dans le public et 2005 dans le privé.
La tarification à l'activité constitue un mode de financement qui vise à la mise en place d'un cadre unique de facturation et de paiement des activités hospitalières des établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, quels que soient leur statut et leur spécialité, dans lequel l'allocation des ressources est fondée à la fois sur la nature et le volume de leurs activités. La logique de moyens qui prévalait jusque-là cède la place à une logique de résultats conforme à l'esprit de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF). La T2A est un élément central de la « Nouvelle gouvernance hospitalière » mise en place par les ordonnances de mai et , dans la mesure où ce sont désormais les recettes issues des activités hospitalières qui vont déterminer les dépenses et non l'inverse.
Un financement repensé en cohérence avec la LOLF La loi du de financement de la sécurité sociale pour 2004 (art. 22 à 34) entre dans le cadre de la LOLF et modifie profondément les modalités de financement des établissements de santé, passant d'une logique de moyens à une logique de résultats. Jusqu'en 2003, les deux modalités de financement par l'Assurance maladie distinguaient d'une part les établissements publics de santé (EPS) et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH, devenus avec la loi HPST de 2009 les ESPIC, établissements de santé privés d'intérêt collectif), et d'autre part les établissements hospitaliers à but lucratif (EHBL).
Financement des EPS/ESPIC avant la réforme T2A Les établissements publics de santé ainsi que les établissements privés participant au service public hospitalier recevaient, depuis la loi du , une dotation globale de fonctionnement (DG) annuelle, reconduite chaque année en l'absence de toute négociation réelle entre l'autorité de tutelle et l'établissement. La DG était ainsi calculée sur la base de l'exercice précédent modulé du taux de croissance des dépenses hospitalières, déconnectant ainsi les moyens de l'évolution de l'activité.
Financement des établissements de santé à but lucratif avant la réforme T2A La structure étant ici séparée des praticiens, les hôpitaux privés facturaient directement à l'Assurance maladie les forfaits de prestation (rémunération de la structure) et les actes (rémunération des praticiens libéraux), sur la base de tarifs variables géographiquement et négociés avec l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH). Les forfaits de prestation étaient ainsi encadrés par la mise en place d'objectifs quantifiés nationaux (OQN) visant à réguler le financement par rapport à l'activité.
Mécanisme actuel de financement des activités de MCOO La disparité ainsi créée entre établissements publics et établissements privés complexifiait les dispositifs de contrôle du financement et la lecture des coûts du système hospitalier. La réforme de 2004 vise ainsi à simplifier le schéma d'allocation des ressources, tout en l'équilibrant : la T2A met en place un mode unique de financement pour les activités de « MCO » (médecine, chirurgie, obstétrique), et, depuis , de « MCOO » (médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie), des établissements de santé publics et privés, basé sur une distribution des ressources en fonction du volume et de la nature de leurs activités. Désormais, les ressources sont calculées à partir d'une estimation d'activités et donc de recettes (le prix de chaque activité étant fixé par l'assurance-maladie via le mécanisme des GHM/GHS).
Modalités de financement Les recettes des établissements de santé (publics et privés) étant générées par le niveau d'activité, les modalités de financement des activités MCOO par l'assurance-maladie se trouvent naturellement et profondément intégrés à la logique de tarification à l'activité.
Une part de dotation annuelle demeure dans le secteur public pour le financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation interne (MIGAC). Par exemple les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI). Cette dotation complète la T2A basée sur la valorisation des données d’activités produites par le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information). La valorisation de l’activité T2A s’est opérée progressivement : 10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007 et 100% en 2008. Un coefficient de transition a été appliqué jusqu'en 2008 pour assurer le maintien du financement de chaque établissement à cette échéance. Enfin, entre 2008 et 2012, un coefficient de convergence a été appliqué pour gommer les écarts entre régions.
À noter, cependant que l'activité financée par la facturation directe se limite aux seuls séjours MCOO des Établissements privés à But Lucratif. Alors que pour les EPS / ESPIC, celle-ci est étendue aux séjours et aux soins externes en MCOO. Les activités de Psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation, auparavant financées en Dotation globale de financement pour les hôpitaux publics, sont entrées dans la réforme T2A progressivement.
Paiement au séjour : le mécanisme des GHM/GHS Le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), autorisé par une circulaire du et rendu indispensable par la loi du portant réforme hospitalière qui impose aux établissements de santé publics et privés de procéder à l'évaluation de leurs activités de soin, et l'analyse des données qu'il fournit permet de classer le séjour de chaque patient au sein d'un Groupe homogène de malades (GHM). Les GHM sont identifiés par un code alpha-numérique combiné à un intitulé médical ( GHM 08M04W « fracture de la hanche et du bassin avec CMA (Complication et Morbidité Associée) » M. Dupont, C. Bergoignan-Esper, C. Paire, Droit hospitalier, éd., 2009, 562..
Par la suite, chaque GHM est associé à son pendant financier, le Groupe homogène de séjour (GHS), défini par l'Assurance maladie. Le GHS, identifié par un code numérique, est en réalité le tarif applicable à un GHM donné : en règle générale à chaque type de séjour correspond un et un seul GHS. Dans quelques cas (soins palliatifs, sevrage d'alcool...) un GHM peut avoir plusieurs GHS permettant de différencier les moyens disponibles dans l'établissement : existence d'une unité de soins palliatifs ou d'addictologie autorisée pour les sevrages complexes. Selon la présence ou non de ces unités particulières le tarif des GHS peut aller du simple au triple pour le même GHM. Le mode de calcul diffère sensiblement selon que l'on se situe dans un établissement ex-DG ou ex-OQN : en effet, l'assiette de calcul est différente puisque dans les établissements privés à but lucratif, les médecins sont des praticiens libéraux dont les tarifs viennent s'ajouter aux GHS. Cela étant, la liste des couples GHM/GHS est commune pour l'ensemble des établissements de santé en MCOO, qu'ils soient publics ou privés.
Paiements supplémentaires associés aux GHS Concernant le paiement des séjours, il arrive que des tarifs annexes modulent le tarif du GHS Cours PMSI T2A et facturation hospitalière, . Il peut s'agir : de modulations temporelles : un supplément EXH pour chaque journée au-delà de la borne haute, une minoration EXB (par forfait ou par journée) lorsque le séjour est plus court que la borne basse définie pour le GHM. Ces modulations sont plus complexes qu'il n'y parait car le choix du GHM est lui-même influencé par la durée de séjour. Ainsi, pour une racine de GHM donnée (par exemple ici les appendicectomies), le tarif versé peut être représenté en fonction de la durée de séjour et des CMA (Complication et morbidité associée) Graphiques des tarifs des séjours en fonction de leur durée http://ghs.cefimis.com ;
de suppléments journaliers dans le cas des prises en charge particulièrement lourdes dans des unités très spécialisées (réanimation, soins intensifs) ; de suppléments payés à l'acte pour les séances d'hémodialyse et les séances de radiothérapie (lorsque justement le séjour n'est ni un séjour d'insuffisance rénale ni un séjour de cancer) ; de certains dispositifs médicaux implantables (DMI inscrits sur la Liste des produits et prestations, LPP) ; de certains médicaments onéreux (MO désignés en Unités communes de dispensiation).
D'autres recettes entrent par ailleurs dans la T2A mais ne concernent pas les séjours d'hospitalisation MCO. Il peut s'agir par exemple : de la tarification des séjours en HAD (hospitalisation à domicile), avec les GHT ; de la tarification des actes et consultations externes (lettres clef, forfaits SE).
La présence de ces éléments sur le même arrêté chaque année induit parfois une confusion.
Cas spécifiques de facturation Les actes nécessitant d'être pratiqués en milieu hospitalier mais ne requérant aucune hospitalisation (endoscopie sans anesthésie, mise en observation dans un environnement hospitalier, Administration de produits et prestations en environnement hospitalier...) sont financés par des forfaits regroupés sous l'appellation de Sécurité et environnement hospitalier (SEH): APE, SE1, SE2, SE3, SE4.
Les urgences sont elles financées par la facturation d'un tarif au passage dénommé « Accueil et traitement des urgences » (ATU). Ce tarif est fixé nationalement et est unique quelle que soit la prise en charge (mais il demeure non cumulable avec la facturation d'un GHS). Il s'agit de forfaits. La prise en charge des prélèvements d'organes et des activités de greffe obéit aux mêmes modalités de financement par forfaits annuels.
Un forfait, dénommé « forfait de petit matériel » (FFM) est facturé dès lors que certains soins non programmés et non suivis d'hospitalisation, réalisés sans anesthésie et nécessitant la consommation de matériel de petite chirurgie ou d’immobilisation, sont délivrés au patient dans les établissements de santé qui ne sont pas autorisés à exercer l’activité d’accueil et de traitement des urgences. Le forfait FFM est associé à une liste d’actes limitative. L'activité d'urgence bénéficie d'un complément de financement sous la forme d'un forfait FAU calculé à partir du nombre de passages aux urgences.
L’Hospitalisation à domicile (HAD), fondée sur le principe classique du « tout compris », est depuis le soumise à une obligation d'évaluation et d'analyse des activités de soin par le biais de Résumés par sous-séquence (RPSS), elles-mêmes définies en amont par un Groupe homogène de prise en charge (GHPC). Le GHPC est en réalité une combinaison de trois éléments essentiels dans la structuration des activités d'HAD : le mode de prise en charge principal (MP), le mode de prise en charge associé (MA) et un indice de mesure de la dépendance (indice de Karnofsky). Cette analyse permet donc de définir un schéma standard de tarification: à chaque GHPC est associé un indice de pondération (durée de prise en charge), donnant ainsi naissance à un Groupe homogène de tarifs (GHT) appliqué par l'Assurance maladie. Le mécanisme est le même que celui des GHS, si ce n'est que l'HAD implique une pondération entre le type d'activité de soin et la facturation.
L’insuffisance rénale chronique est financée sous forme : de forfait GHS en hospitalisation complète ou pour des séances en centre ; de forfaits dialyse « Dxx » en hémodialyse ou autodialyse hors centre. Les forfaits « Dxx » sont facturés pour chaque séance ou, dans le cadre de la dialyse péritonéale, pour chaque semaine de traitement ; des GHS « séance de dialyse en hospitalisation » sont facturables en sus d’un GHS d’hospitalisation.
Les prélèvements d’organes : ces prélèvements sont facturés sur la base de forfaits (PO1 à PO9) et l’activité de prélèvement bénéficie également d’un financement complémentaire sous la forme de forfait annuel(CPO).