L'organisation du système de santé au travail en France, c'est-à-dire l'ensemble des institutions et acteurs qui ont pour but la prévention en matière de santé et de sécurité au travail des salariés, fait appel à de nombreuses institutions, dont la plus connue est la « médecine du travail », à laquelle tous les salariés du secteur privé ont été progressivement assujettis à partir de 1946. En 2004, les services de médecine du travail ont été rebaptisés « services de santé au travail », puis en 2021 "services de santé et de prévention au travail", tandis que la médecine du travail reste une spécialité médicale.
L'action de ces nouveaux Services de santé de travail s'insère dans le système plus large de la prévention des risques professionnels (également appelé système de santé au travail).
C'est l'organisation générale de ce système qui est abordée dans cet article, avec une présentation plus détaillée des Services de santé au travail (ex médecine du travail) qui constituent la base du système français. Toute entreprise du régime général est en effet obligatoirement affiliée à un Service de santé au travail interentreprises (ou dispose de son propre Service).
Lorsqu'elle est utilisée dans cet article, l'expression « médecine du travail » se réfère soit à l'institution antérieure à 2004 ou à l'exercice de la spécialité par les médecins spécialistes en santé au travail.
Font l'objet d'articles distincts : La santé au travail en général La médecine du travail en général, hors des spécificités françaises La médecine du travail en tant que spécialité médicale en France.
Introduction Depuis le milieu du , les maladies professionnelles et les accidents du travail ont émergé comme une préoccupation pour les pouvoirs publics, les employeurs et les syndicats.
En France comme dans de très nombreux autres pays, cette préoccupation a donné lieu au développement : d'un corps de contrôle : l'Inspection du travail ; d'un système assurantiel : la Branche AT-MP (Accidents du travail - Maladies professionnelles) de la CNAMTS (Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés) ; d'un dispositif de dépistage et de prévention matérialisé principalement, pour les salariés du secteur privé, par une « médecine du travail » qui doit assurer, d'une part, le suivi médical des individus et des populations, et, d'autre part, l'amélioration des conditions de travail.
Cette répartition des rôles, assez simple en théorie, s'est complexifié à mesure que chacune des entités prenait ses marques à l'intérieur du dispositif. C'est ainsi que l'Inspection du travail exerce aujourd'hui un rôle de conseil auprès des entreprises et des salariés en matière d'accidents et de conditions de travail. La Branche AT-MP de la CNAMTS a quant à elle développé, en plus de ses fonctions assurantielles, une activité de contrôle et de conseil sur la prévention des maladies professionnelles et des accidents du travail. Dans le même temps, la Médecine du travail, longtemps concentrée sur une approche clinique individuelle des maladies professionnelles, a été invitée à développer l'approche populationnelle et l'action en milieu de travail.
Plus visible que les autres institutions impliquées dans la prévention des risques professionnels, car plus présente auprès des salariés, l'institution « médecine du travail » remonte au début des années 1940. Elle a depuis pris en charge plusieurs générations de salariés du privé et l'expression a progressivement été assimilée, pour le grand public, à la visite médicale annuelle obligatoire sanctionnée par un certificat d'aptitude (ou une inaptitude). Historiquement, la notion de prévention des risques professionnels, pourtant fondatrice de l'institution, a ainsi été reléguée au second plan, même si de nombreux Services de « médecine du travail » et de nombreux médecins du travail ont, dès l'origine, développé des approches de prévention complémentaires de l'approche clinique (hygiène industrielle).
Pour les mêmes raisons, l'existence de la « médecine du travail » a longtemps masqué le travail des autres professionnels ou institutions de prévention intervenant au bénéfice des entreprises et des salariés.
Parmi les préventeurs institutionnels, on peut citer le réseau prévention constitué de l'INRS et des CARSAT (Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail, anciennement CRAM), le réseau ANACT - ARACT (Agences nationale / régionales pour l'amélioration des conditions de travail), l'OPPBTP (Organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics). Parmi les autres professionnels de la prévention, figurent des ergonomes, toxicologues, psychologues, sociologues intervenant en libéral, au sein de cabinets-conseil, pour des branches professionnelles ou pour des mutuelles d'assurance d'entreprise.
Les particularités de la « médecine du travail à la française » qui ont défini, pour le grand public, l'image de la « médecine du travail » sont les suivantes : caractère universel : tous les salariés du secteur privé sont, en théorie, « assujettis » ; médicalisation : approche fondée sur des examens médicaux (et complémentaires) systématiques ; sélection : l'existence de la notion d'aptitude au poste de travail.
Depuis une vingtaine d'années, les trois particularités du système français tendent à s'estomper très lentement, sous l'influence d'évolutions scientifiques et règlementaires d'inspiration européenne et internationale. Au fil des réformes successives, l'accent est constamment mis sur : l'évaluation des risques a priori dans l'entreprise ; la prévention primaire (par opposition à la prévention secondaire et tertiaire) ; l'action en milieu de travail (en complément des visites médicales du travail) ; la pluridisciplinarité (par opposition à une approche strictement clinique) ; le ciblage des visites médicales (par opposition à une approche systématique) ; la planification, la traçabilité et l'évaluation des actions de prévention ; le travail en réseau entre les différents préventeursPar préventeur, on entend, dans le domaine de la santé au travail, les intervenants suivants : le médecin du travail et l'équipe pluridisciplinaire qu'il coordonne et anime ; les services de la Carsat (ingénieurs et techniciens de prévention, laboratoires); la MSA (Mutualité sociale agricole); les Intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP) enregistrés auprès de leur DIRECCTE; les intervenants de l'ARACT et ceux de l'OPPBTP. Les agents de l'État (contrôleurs et inspecteurs du travail, médecins inspecteurs régionaux du travail dont les missions sont plus axées sur le contrôle) sont parfois rangés parmi les préventeurs.Les acteurs institutionnels de la santé au travail exemple du Nord-Pas-de-Calais sur le site de l'ISTNF
Ces développements ont sollicité l'ensemble du système, faisant progressivement passer la « médecine du travail » dans l'orbite plus large de la « santé au travail », même si, pour une écrasante majorité des bénéficiaires, l'institution reste encore connue sous sa première dénomination, et souvent considérée à l'aune de sa réputation passée plutôt qu'à celle de ses évolutions récentes.
De l'institution des années 1940 et de ses particularités historiques, reste aujourd'hui l'exercice de la spécialité médecine du travail par des médecins du travail, désormais positionnés au cœur d'équipes pluridisciplinaires qu'ils animent et coordonnent, au sein de Services de santé au travail engagés dans des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec les DIRECCTE et les CARSAT. De cet historique persistent aussi le caractère théoriquement universel de la prise en charge, l'accent mis sur les visites médicales périodiques et l'aptitude. Persiste enfin un réseau de Services de santé au travail maillant le territoire de manière capillaire.
Approches de la prévention Il s'agit d'intervenir en amont pour diminuer le risque d'exposition ou l'exposition du salarié à des risques identifiés. C’est la méthode la plus efficace et la seule envisageable pour les risques à long terme (risques CMR). Elle est moins coûteuse et plus facile à mettre en œuvre, quel que soit le risque, qu'un système de soins et de compensation financière des victimes.
La prévention primaire doit donc impliquer les concepteurs de machines ou de procédés, qui ne sont que très rarement ceux qui devront payer les soins et les indemnités liées aux accidents et aux maladies qui découlent d'une conception ne prenant pas en compte l'absolue nécessité d'adapter le travail à l'homme et non pas l'inverse.
L'OMS distingue trois niveaux de préventionPrévention définitions de l’OMS : la prévention primaire : en amont, est destinée à empêcher la survenance d'accident ou de maladie. la prévention « secondaire » vise à dépister les maladies professionnelles avant qu’apparaissent des signes cliniques. Il ne s'agit plus empêcher la survenance d'accident ou de maladie, mais de pratiquer des soins « précoces » en espérant que les dégâts seront réversibles. Les connaissances issues de cette « prévention » peuvent aider à mettre en place la prévention primaire pour l'avenir. la prévention « tertiaire » consiste à soigner des problèmes de santé déjà bien identifiés (conséquences d'accidents ou de maladies) et d'utiliser les connaissances acquises de ses soins pour améliorer le dépistage.
La prévention passe par exemple par : le remplacement des produits chimiques nocifs et en particulier des substances extrêmement préoccupantes par des substances alternatives moins dangereuses ; la recherche constante de progrès en matière de sécurité et qualité de vie (amélioration continue, n'omettant pas les aspects sociopsychologiques de la vie professionnelle) ; l'installation et l'entretien de dispositifs pour aspirer les poussières ou les vapeurs, isolation acoustique des postes de travail pour éviter les risques de surdité professionnelle, amélioration de l'ergonomie, de la radioprotection une bonne gouvernance, un travail collaboratif et de veille proactive cherchant à tirer tous les enseignements des problèmes passés.
Le cadre institutionnel de la Santé au travail en France Politique de santé au travail Bien-être et mieux-être au travail, prévention des maladies professionnelle, des accidents de travail, de la désinsertion professionnelle, médecine du travail, amélioration des conditions de travail : toutes ces notions et toutes ces approches, même si elles sont effectuées par des organisations distinctes, sont aujourd'hui regroupées sous le terme de Santé au travail. La politique nationale en la matière est définie dans le PNST (Plan National Santé TravailPNST2 2010-2014 sur le site du ministère du Travail), généralement élaboré pour cinq ans et présenté au Coct (Comité d'orientation des conditions de travail) par le ministre chargé du Travail qui pilote le dispositif. Le PNST est décliné, sous forme de PRST (Plan Régional Santé Travail), dans chaque région, sous la responsabilité du Préfet et du DIRECCTE. Pour assurer leur cohérence avec les politiques de Santé publique (pilotées par le ministère de la Santé), le PNST et les PRST sont « articulés » avec les plans de Santé publique (Plan Santé environnementPNSE 2009-2013 sur le site du ministère de la Santé, Plan CancerPlan cancer 2009-2013 sur le site du ministère de la Santé, Plan de lutte contre les toxicomaniesPlan gouvernemental sur le site de la MILDT).
La formalisation, à partir de 2004, d'une politique nationale de santé au travail en France est une des conséquences du scandale de l'amiante. Cette catastrophe sanitaire a en effet mis en évidence les faiblesses du dispositif de prévention des risques professionnels et mis en mouvement une série de réformes s'intéressant à chacun des acteurs de la prévention et à leurs dispositifs de coopération.