La notion de « comportement sexuel à risque » (CSR) désigne l'ensemble des comportements sexuels induisant une prise de risque pour la santé (individuelle ou publique) ; que la prise de risque soit « délibérée » et « consciente » ou non. Cette notion ne doit pas être confondue avec celle de comportement sexuel problématique (CSP) bien qu'elles puissent partiellement se recouvrir (un comportement sexuel à risque peut être problématique, et inversement)
Ce concept fait aussi référence à des notions de « choix » en situation incertainepour Knight (1921), il y a une différence importante entre risque et incertitude : le risque caractérise des situations dans lesquelles des probabilités objectives sont affectées aux différents événements possibles, ce qui n'est pas le cas pour les situations incertaines, de prévention (médecine préventive...) et de responsabilité (individuelles et collectives).
Prévalence des comportements à risque Il est difficile de connaître l'évolution exacte des pratiques à risque en raison de leur évaluation difficile. Il existe en effet des différences entre les comportements auto-déclarés et la réalité, ainsi qu'en termes de perception et évaluation des risques par l'individu.
Les enquêtes ou l'auto-évaluation présentent souvent des biais ayant des explications diverses, allant du niveau d'alphabétisation du participant et de compréhension qu'il a de la terminologie utilisée par l'enquêteur sur les comportements aux problèmes posés par divers préjugés socio-culturels et des biais d'auto-présentation ou de stigmatisation de certains comportements ou patients, y compris par les médecins parfoisKelly (J.), Lawrence (J.), Smith (S.) (1987). « Stigmatization of Aids patients by physicians », American Journal of Public Health, 77 : 789-791, en passant par les difficultés de certains sous-groupes à identifier les symptômes de certaines ISTNiranjan Saggurtia, Stephen L. Schensulb, Ravi K. Vermac, "The interrelationship of men's self-reports of sexual risk behavior and symptoms and laboratory-confirmed STI-status in India", AIDS Care: Psychological and Socio-medical Aspects of AIDS/HIV 23(2): 163-170, 22,Jan, 2011. Les conditions de confidentialité peuvent aussi modifier les réponsesK. E. E. Schroder, A. D. Forsyth, M. P. Carey, and P.A. Vanable (2003). "Methodological Challenges in Research on Sexual Risk Behavior: II. Accuracy of Self-Reports" ; Annals of Behavioral Medicine 26 (2): 104–123. ; ; L. S. Weinhard, A. D. Forsyth, M. P. Carey, B. C. Jaworski, and L. E. Durant (1998). "" ; Archives of Sexual Behavior 27 (2): 155–180. ; ; N. D. Brenner, J. O. G. Billy, and W. R. Grad (2003). "Assessment of factors affecting the validity of self-reported health-risk behavior among adolescents: Evidence from the scientific literature". Journal of Adolescent Health 33 (6): 436–457 ; doi:10.1016/S1054-139X(03)00052-1. La validité des données autodéclarées concernant les pratiques sexuelles à risque est évaluée par le taux de réponses concordantes obtenues auprès des partenaires sexuels, ainsi que par des mesures statistiques plus objectives de risque (tels que l'incidence de la grossesse, du VIH ou d'autres IST quand elles sont connues). Les enquêtes anonymes faites sur les comportements à risque via l'internet ou un ordinateur pourraient accroître le sentiment de non-atteinte à la vie privée, et réduire les biais liés aux préjugés et à l'auto-présentation qui existent face à un enquêteur de visu ou au téléphoneD. Morrison-Breedly, M. P. Carey, and X. Tu (2006). "Accuracy of Audio Computer-Assisted Self-Interviewing (ACASI) and Self-Administered Questionnaires for the Assessment of Sexual Behavior". AIDS and Behavior 10 (5): 541–552. ; ; . Une analyse trop étroitement rationnelle.
Nature du risque L'expression « comportement à risque » désigne dans ce contexte (celui de la sexualité) généralement principalement les « rapports sexuels non protégés », le risque étant les infections sexuellement transmissibles (IST) potentiellement acquises via le contact sexuel et/ou via des rapports anaux non protégés ; les dangers sont ici les virus, bactéries et blessures pouvant être acquis lors des relations sexuelles.
Cette expression peut aussi englober d'autres risques dont risque de grossesse non désirée (le taux de grossesse (et d'avortement) reste élevé chez les jeunes filles, voire très jeunes filles dans de nombreux pays, dont des pays riches comme les États-Unis). risque de rapports sexuels non consentis et/ou avec violence (qui peuvent conduire à des grossesses non désirées).
Facteurs de risques La notion de risque est à moduler selon des facteurs complexes incluant l'âge, la santé et l'expérience des partenaires, d'éventuelles vulnérabilités individuelles (déficience immunitaire par exemple), la fréquence, l'intensité, le caractère et le cumul des pratiques à risque, et bien entendu selon l'« importance » (gravité) de la prise de risque.
On peut regrouper les risques en deux catégories, selon qu'ils sont liés aux pratiques elles-mêmes, ou aux partenaires impliqués :
Risques liés au comportement Ils sont induits par le type de pratique en cause (ex : la pénétration vaginale, buccale ou la sodomie non protégée, et toutes les pratiques de « hard »-sex du registre sado-masochiste quand il y a « passage à l'acte ») sont a priori beaucoup plus « à risque » qu'une relation protégée, ou les jeux utilisant des sextoys protégés ou les masturbations réciproques effectuées dans de bonnes conditions d'hygiène.
Risques liés au partenaire (ou partenaires) Le partenaire peut être homo-, hétéro-, mono- ou bi-sexuel, plus ou moins « exclusif », toxicomane ou alcoolique, ou d'autres facteurs aggravants. Son état de santé est connu ou non, de lui-même ou de son partenaire.
On admet qu'il existe des partenaires à risque, et que le risque est potentiellement plus élevé avec des partenaires occasionnels ou inconnus, fidèles ou non.
Du point de vue épidémiologique, l'histoire individuelle du partenaire et celle des partenaires qu'il a pu avoir antérieurement a une importance ; l'âge est un facteur de risque en soi, en raison de l'absence d'expérience (que l'éducation sexuelle ne peut que partiellement remplacer) et parfois d'une difficulté à gérer l'émotion et l'excitation sexuelle propres aux premières relations sexuelles et/ou amoureuses ; les croyances en certaines idées reçues augmentent le risque (ex : Le coïtus interruptus) à tort considéré comme une pratique sûre, alors qu'elle ne l'est pas, même contre la grossesse ; l'idée qu'un partenaire n'ayant jamais eu de relations sexuelles est "sûr" (il peut avoir été contaminé par une injection de drogue..). Associées à certaines conditions (ivresse, dépression, certaines dynamiques de groupe...), elles peuvent aussi augmenter le « risque acceptable »Fischhoff (В.), Liechtenstein (S.), Slovic (P.) (1981). Acceptable risk, New- York : Cambridge University Press. ; la toxicomanie, surtout avec injections de drogues (pratiques à risques connues pour la transmission du VIH et du VHC notamment) est un facteur de risque, même quand il n'y a pas usage de seringues, en raison d'une baisse induite de l'immunité et du niveau de vigilance ; l'utilisation de drogues dites "récréatives" (dont les boissons alcoolisées) facilitent la prise de risques, notamment dans les pratiques sexuelles ; la prostitution, encore plus lorsqu'elle est contrainte, est a priori source de risques plus importants pour la santé ; certains usages des nouvelles technologies de l'information et de la communication (ex : minitel rose, puis sites internet similaires) sont des sources de risques pour les enfants, et de risques de détournement à fins de traite ou exploitation sexuelleW Roland, Nouvelles technologies de l'information en matière de traite ou aux fins d'exploitation sexuelle : pratiques et risques - Actes provisoires des actes, 1999.
Prévention thumb|Le préservatif masculin (condom) est le moyen le plus utilisé pour protéger un rapport sexuel des maladies sexuellement transmissibles (MST) et d'une grossesse non désirée thumb|Préservatif féminin, déployé, moins utilisé, mais également efficaceLa prévention passe d'abord par l'évitement des idées reçues, par une bonne éducation sexuelle et par l'accès des jeunes, de manière anonyme s'ils le souhaitent, au conseil, à la santé reproductive et moyens de gérer ces risques (ex Planning familial). L'éducation et l'information sexuelles permettent aux partenaires d'adapter leur comportement au risque, notamment en cas d'apparition de maladies émergentes sexuellement transmissibles (comme le VIH/SIDA apparu en tant que pandémie mondiale à la fin du ). Les partenaires doivent être en mesure de diminuer les contacts avec le sang, les sécrétions vaginales, le liquide séminal et le sperme en cas de risque avéré ou potentiel (ex : préservatif, et digue dentaire (pour préserver la bouche lors de pratiques de cunnilingus et d'anulingus). Dans un contexte de risque, des pratiques dites d' outercourse, c’est-à-dire d'activité sexuelle n'impliquant pas la pénétration, ou des pratiques basées sur l'utilisation prudente de jouets sexuels permettent une sexualité riche et épanouie.
D'autres moyens de prévention peuvent être mis en place : la libre disponibilité de moyens de protection tels que préservatifs masculins et/ou féminins dans l'environnement des jeunes et des adultes. l'accès à l'hygiène intime et hygiène corporelle en cas de risque avéré ou probable (ex : l'un des partenaires sait qu'il est porteur d'une IST, ou pense qu'il risque de l'être), des techniques dites de Sécuri-sexe (safe-sex pour les anglophones) vont de l'utilisation prudente du préservatif à la limitation du nombre de partenaires, en passant par des pratiques sexuelles n'impliquant pas de pénétration. l'utilisation de préservatifs de qualité, et de gel lubrifiant adapté est un moyen de réduire les risques pour la santé, et d'augmenter le plaisir de la relation sexuelle. la prévention, mais aussi les enquêtes de dépistage du risque sont parfois compliquées par certains contextes sociaux-familiaux, politiques ou religieux inhibés face à la sexualité et à ses variantes, à des maladies telles que le SIDA ou à des phénomènes tels que l'alcoolisme et la drogue. Le risque est alors que des problèmes restent longtemps cachés et ensuite plus difficiles à traiter. la lutte contre les violences sexuelles (le viol en particulier) et la répression sexuelle une identité sexuelle acceptée par l'entourage et bien vécue est souhaitable ; une identité mal vécue augmente la vulnérabilité face à de nombreux risques, et augmente le risque suicidaireDe nombreuses études attestent du lien entre homosexualité et suicide (http://www.refdoc.fr/Detailnotice?idarticle=24121589), le risque étant augmenté en cas de sentiment de rejet (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20665326). une meilleure prise en compte de populations vulnérables (en milieu carcéral notamment) Cependant, comme dans d'autres secteurs de la prévention sanitaire, , car l'exposition nulle au risque et à la recherche de la sécurité absolue sont pris en compte dans les comportements des individus.
Limites de la prévention Selon les modèles dominants dans les régions industrialisées à la fin du Janz (N.K.) & Becker (M.H.) (1984). « The health belief model : a decade later », Health Education Quarterly, 11 : 1-47. (principalement issus du monde de l'économie, et notamment de la théorie de l'utilité espéréeThèse de Jérome Villion, extrait : Chapitre 1 : La Théorie de l’utilité espérée et sa remise cause), les facteurs de motivation « sanitaire »Leventhal (H.) (1973). Changing attitudes and habits to reduce risk factors in chronic disease, American Journal of Cardiology, 31 : 571-580. des comportements (et donc des changements de comportements) seraient ceux de la « motivation générale face à la santé » (« General Health Motivation »), notamment liés à : la conscience du risque ;