Un traumatisme thoracique est la conséquence médicale d'un choc traumatique sur le thorax, pouvant s'intégrer dans un polytraumatisme. Les traumatismes du thorax représentent la deuxième cause de décès traumatique, après les traumatismes de la tête et du cou.
Toutes les structures du thorax peuvent être concernées : cage thoracique, poumons, cœur, médiastin. La gravité est variable, allant de la simple contusion sans conséquence, jusqu'au traumatisme grave avec détresse respiratoire et circulatoire aboutissant au décès.
La prise en charge d'un traumatisé du thorax est une urgence médico-chirurgicale par une équipe multidisciplinaire spécialisée. À plus long terme, le suivi d'un blessé thoracique est holistique, intégrant un soutien psychologique pour prévenir une douleur chronique ou un trouble de stress post-traumatique.
Types Les traumatismes du thorax se divisent en deux grandes catégories : Les traumatismes fermés du thorax, sans ouverture des parois thoraciques, qui nécessitent une prise en charge d'abord médicale (évaluation et surveillance) et qui présentent des risques de lésions internes graves dans les heures qui suivent, avec chirurgie éventuelle. Les traumatismes ouverts du thorax, avec plaie ouverte ou pénétrante, qui sont des urgences chirurgicales immédiates avec un risque plus élevé de décès.
Un traumatisme thoracique peut être isolé, mais .il s'intègre le plus souvent dans un polytraumatisme (tête et cou, abdomen, membres).
La gravité et le pronostic des traumatismes du thorax dépend aussi du sujet (âge, comorbidité…) et du délai de prise en charge.
Causes et mécanismes Les principales circonstances des traumatismes fermés du thorax sont les accidents de la route, les accidents de travail ou de la vie courante, les chutes de grande hauteur (plus de trois mètres). Les différents mécanismes, pouvant s'associer entre eux, sont le choc direct ou contusion, l'accélération/décélération, la compression ou écrasement et l'effet de souffle.
Lorsque ces mécanismes s'exercent sur un thorax immobile, les lésions sont surtout pariétales. Dans le cas d'un thorax en mouvement, aux lésions de la paroi thoracique s'ajoute un plus grand risque de lésions internes par décélération. Les accidents par accélération/décélération doivent faire craindre, outre une contusion pulmonaire, des lésions cardiovasculaires.
Les lésions thoraciques dues aux accidents de la route se sont modifiées avec l'apparition de la ceinture de sécurité et de l'airbag. Les lésions par choc direct et écrasement avec décès immédiat ont été remplacées par des lésions internes plus insidieuses liées à la décélération.
Dans tous les cas, les conséquences principales d'un traumatisme thoracique est l'hypoxie avec détresse respiratoire, et l'hémorragie avec détresse circulatoire (choc hypovolémique).
Les traumatismes ouverts du thorax résultent le plus souvent d'agressions (arme blanche, projectiles d'arme à feu, éclats et débris d'explosions…).
Chez le petit enfant, un traumatisme thoracique peut être lié à une maltraitance. Du fait d'une paroi thoracique souple, un enfant peut avoir des lésions internes importantes même en l'absence de fracture costale, avec un risque accru d'hypoxie.
Chez les personnes âgées un traumatisme thoracique peut être lié à une chute banale, où pour un traumatisme similaire le risque mortel est doublé par rapport aux sujets jeunes.
Épidémiologie Le traumatisme du thorax est la deuxième cause de décès, après les traumatismes crâniens, en traumatologie. Un tiers à 60 % des polytraumatisés présentent un traumatisme thoracique dont la mortalité est de l'ordre de 20 à 25 %.
Les traumatismes thoraciques sont en augmentation, en lien avec la vogue des loisirs à risque ou de sport extrême. Les traumatismes ouverts ou pénétrants sont en rapport avec le niveau des violences urbaines et des législations sur les armes. Si les plaies thoraciques par armes à feu sont très minoritaires en France, aux États-Unis elles peuvent représenter plus de 40 % des décès traumatiques selon les séries (hôpitaux de Los Angeles, de Denver…). Au Nigeria, les traumatismes thoraciques pénétrants sont plus fréquents que ceux par accident de la route.
Dans la plupart des pays les moins avancés et des pays à revenu intermédiaire, les traumatismes thoraciques pénétrants (arme blanche, arme à feu) sont au moins aussi fréquents que les traumatismes thoraciques fermés, et souvent mortels avant même d'atteindre un hôpital.
Clinique et bilan Prise en charge initiale
La prise en charge, depuis le lieu de l'accident jusqu'à la structure de soin, répond aux règles de la réanimation traumatologique avancée. L'urgence immédiate est que le patient respire en ayant une pression artérielle correcte.
Dans le cas d'un traumatisme thoracique fermé, il faut identifier une dyspnée majeure (volet costal, pneumothorax, obstruction ou rupture des voies aériennes…) et une hypotension sévère (hémopéricarde, hémothorax…) pouvant nécessiter des premiers gestes thérapeutiques d'urgence.
Dans le cas d'un traumatisme ouvert, il faut analyser en outre les caractéristiques des plaies : situation et orientation (orifices d'entrée, éventuellement de sortie, région cardiaque ou pulmonaire dans la trajectoire), caractère soufflant (atteinte pleurale), caractère plus ou moins hémorragique.
Les blessés thoraciques inconscients peuvent l'être par hémorragie grave, hypoxie prolongée, lésion cérébrale. Les blessés agités ou non coopératifs peuvent être sous l'emprise d'alcool ou de drogues.
Le choix du centre de transfert se fait en fonction du bilan initial, des lésions suspectées et du degré de gravité. Les critères de gravité font l'objet de recommandations d'experts (scores révisés au niveau national ou international).
Un exemple d'échelle de gravité (1 mineure, 2 modérée, 3 sévère et 4 très sévère) :
respiration normale avec stabilité cardiovasculaire ; gêne respiratoire avec stabilité cardiovasculaire ; détresse respiratoire avec stabilité cardiovasculaire ; arrêt respiratoire avec instabilité cardiovasculaire.
Le transfert du blessé au centre hospitalier doit être le plus rapide possible, en raison d'un risque d'aggravation secondaire d'un traumatisme apparemment mineur ou sans signes de gravité immédiate. C'est particulièrement le cas des patients âgés de plus de 65 ans, qui présentent une comorbidité, qui ont plus de deux fractures de côte, ou qui sont victimes d'accident à forte énergie cinétique (« signe de la ceinture de sécurité », abrasion ou ecchymose produite par celle-ci). Ces blessés doivent bénéficier d'une surveillance en centre spécialisé d'au moins 24 heures.
Bilan hospitalier À l'arrivée, la poursuite d'une réanimation appropriée en cas de détresse respiratoire ou cardiovasculaire est prioritaire.
Si le blessé est en état de mort apparente ou en arrêt cardiaque, une thoracotomie d'extrême urgence dite de sauvetage, sans examens complémentaires, est réalisée en salle d'opération pour un massage cardiaque interne et le contrôle hémorragique des plaies intrathoraciques. Les indications exactes sont discutées.
Lorsque l'état du blessé est stable ou stabilisé, un bilan d'imagerie et d'examens de laboratoire est effectué selon la situation clinique. Il peut comporter radiographie thoracique, échographie, scanographie, bilan sanguin et de la coagulation, gazométrie, électrocardiographie. Selon les cas, angiographie, thoracoscopie, bronchoscopie peuvent être nécessaires. Les processus de décisions selon différentes situations font l'objet de recommandations régulièrement révisées de sociétés savantes.
Diagnostic et pronostic Les principales lésions traumatiques du thorax sont : Fracture costale et volet thoracique, fracture du sternum, fracture du rachis thoracique ; épanchement pleural traumatique : pneumothorax, hémothorax, chylothorax ; contusion pulmonaire ; lésions cardiovasculaires : contusion cardiaque (lésions du myocarde, lésions valvulaires), commotio cordis, hémopéricarde, rupture de gros vaisseaux (aorte thoracique) ; autres atteintes médiastinales : lésions trachéobronchiques, de l'œsophage, pneumomédiastin ; rupture du diaphragme.
Les fractures costales isolées (pas plus de deux) sont de bon pronostic. Les contusions pulmonaires ou cardiaques sont longues à récupérer. Les lésions de l'aorte thoracique sont en général de mauvais pronostic. Les complications les plus graves après un traumatisme thoracique se voient aux deux extrêmes de la vie (petit enfant et personne âgée). La plupart des décès surviennent avant d'arriver dans un service d'urgence, ou dans le premier jour d'hospitalisation.
Principes de traitement
Dans les premières 48 heures La recherche de lésions traumatiques associées (extra-thoraciques) est systématique. Un traumatisé du thorax, même s'il ne présente pas de signes de gravité, doit bénéficier d'un bilan clinique et paraclinique, d'un traitement antalgique et d'une surveillance.
La prise en charge d'un traumatisme thoracique est multidisciplinaire, associant médecin, chirurgien, anesthésiste-réanimateur et radiologue pour les prises de décisions. Le rôle des infirmières est essentiel pour les soins de première urgence et la surveillance des patients stabilisés. Ces équipes spécialisées exercent dans des services d'urgence et de traumatologie organisés et préparés à surveiller et prévenir la survenue de complications.
La douleur est un facteur aggravant qui perturbe la respiration, ce qui nécessite selon les cas : analgésiques, anesthésie loco-régionale, analgésie péridurale thoracique. Un mauvais contrôle de la douleur augmente le risque de douleur chronique, de dépression et de syndrome post-traumatique après traumatisme thoracique.
La détresse respiratoire peut nécessiter une exufflation à l'aiguille, une oxygénothérapie, une ventilation assistée, la fixation chirurgicale d'un volet thoracique. Une détresse circulatoire peut demander un remplissage vasculaire, une transfusion.
La plupart des traumatismes fermés sont traités de façon non chirurgicale (par exemple drainage pleural et surveillance médicale), mais 10 à 15 % devront être opérés. Les traumatismes à plaies pénétrantes peuvent nécessiter une antibiothérapie préventive, en étant plus souvent opérés que les traumatismes fermés.
Les indications chirurgicales se font en fonction du mécanisme traumatique et de la nature (situation et gravité) des lésions. La prise de décision s'effectue selon des algorithmes issus de la comparaison d'expériences. En général, depuis les années 1970, dans les traumatismes thoraciques, les indications de la ventilation mécanique se sont restreintes et les indications chirurgicales se sont élargies, notamment avec la .
L'utilisation de l'intelligence artificielle pour analyser rapidement les données d'imagerie thoracique, trier les blessés et prioriser les interventions paraît prometteuse. Cependant malgré les avancées, des progrès restent à faire, notamment pour le diagnostic et le traitement des lésions trachéo-bronchiques et aortiques.
À plus long terme Le rôle des kinésithérapeutes et spécialistes de la réhabilitation respiratoire est essentiel. Il en est de même pour le suivi psychologique.
À moyen et long terme, il faut détecter et traiter la survenue de complications :
Infections : abcès de paroi, pleurésie purulente, médiastinite… ; hémothorax par récidive hémorragique ; vasculaires (anévrysme, pseudo-anévrysme…) ; syndrome restrictif ; syndrome douloureux pariétal (névralgie intercostale, pseudarthrose de la cage thoracique…) ; syndrome post traumatique.
Histoire Paléopathologie La cage thoracique osseuse se conserve moins bien que le crâne et les os longs des membres. Cependant, il est possible de retrouver des traces ou des signes de traumatismes du thorax comme la pointe de flèche en silex fichée dans une vertèbre dorsale du mésolithique (site de Téviec, sépulture K, sujet n°16) .