Le syndrome du bébé secoué (SBS) est un ensemble de signes cliniques concernant un nourrisson : hématome sous-dural, hémorragie rétinienne, œdème cérébral, ce que l'on appelle parfois la « triade ».
Ils indiquent dans la plupart des cas que l'enfant a subi une violence physique, généralement qu'il a été secoué par un adulte. Plus précisément que la tête a été secouée en tenant le bébé par le tronc, ce mouvement de va-et-vient amplifiant le choc traumatique.. Ceci pouvant être associé à un impact ou l'effet d'un impact sans secouement. Ce diagnostic clinique fait l'objet d'un consensus médical que l'on retrouve dans les diagnostics différentiels proposé par la HAS en 2017.
Néanmoins, comme il sous-entend une maltraitance grave, il est l'objet de controverses médico-légales visant à décorréler ce diagnostic médical d'un « diagnostic de maltraitance » en évoquant par exemple l'existence de maladies rares provoquant des symptômes similaires. L'enjeu étant que ce syndrome crée une très forte suspicion de maltraitance sur mineur qu'en France le soignant a l'obligation légale de signaler aux autorités afin qu'elles puissent procéder à une enquête, celle-ci pouvant aboutir dans certains cas à une qualification de crime et un jugement en cour d'assises..
En France, le ministère de la santé rappelle en 2022 que .. Un bébé secoué l'a été en moyenne 10 fois. Le taux de récidive est de plus de 50 %Bébé secoué : une forme mal connue de maltraitance aux conséquences irréparables. L'enfant décède dans 10 à 40 % des cas, 20% selon Santé publique France en 2019. 75 % des survivants conservent des séquelles graves à vie, dont souvent des « handicaps invisibles »..
La cause du secouement est réputée être un adulte qui « craque » excédé par les pleurs de l'enfant, principe remis en cause par des mères de victimesDocumentaire diffusé sur public sénat : bébés secoués, la violence inavouable. Dans les cas reconnus, 50 % sont le fait du père, 20 % d'un beau-père, 20 % d'une personne extérieure, et 10 % sont le fait de la mère. Les enfants victimes de TCIS sont majoritairement des garçons de moins d'un an et dans deux tiers des cas de moins de 6 mois.
L'imputation à des jeux ou à des traumatismes accidentels (comme la chute du bébé de la table à langer par exemple) n'est pas compatible avec les lésions constatées.
En 2022, on constate une très forte augmentation du nombre de cas, peut-être liée aux confinements :.
Histoire En 1860, le médecin légiste Ambroise Tardieu donne une première description du syndrome des enfants battus dans une étude portant sur 32 cas, dont 18 mortels. Ces cas mortels sont dus à des traumatismes crâniens et lésions cérébrales infligés à de très jeunes enfants à l'intérieur même des familles.. Cette étude reste sans lendemain car .
En 1946, le radiologue pédiatrique John Cafey signale l'association d'hématomes sous-duraux et de fractures multiples chez six enfants. Il soupçonne une origine provoquée malgré les dénégations des parents. En 1953, son élève Frédéric Silverman décrit l'ensemble des caractéristiques radiologiques définissant le syndrome de Silverman comme des sévices (maltraitance).
En 1962, Kempe et Silverman publient (Le syndrome de l'enfant battu) dans un article du JAMA. Cette publication est à l'origine de l'obligation légale de les signaler aux États-Unis. En 1968, Ommaya décrit des lésions cérébrales par gifles ou flagellation (whiplash).
En 1971, le neurochirurgien Guthkelch postule que des lésions cérébrales du très jeune enfant peuvent être causées par un secouement violent, il note que des parents britanniques trouvent plus acceptable et moins dangereux un « bon secouement » que des coups directs portés à la tête.
En 1972, John Caffey utilise l'expression « secouement de bébés » (), et en 1974, il décrit un syndrome du bébé secoué, ..
À partir de 1987, une discussion a lieu pour savoir si les lésions constatées peuvent s'expliquer par un secouement seul, ou associé à un impact direct, ou encore par impact direct seul.
En 2009, l'Académie Américaine de Pédiatrie recommande l'utilisation du terme (traumatisme crânien intentionnel ou non-accidentel) qui ne préjuge pas du mécanisme en cause. Ceci n'invalide pas le mécanisme du secouement seul (syndrome du bébé secoué ou SBS), lequel est replacé dans le cadre plus général des traumatismes crâniens par maltraitance.
En 2018, il existe un consensus international selon lequel le traumatisme crânien intentionnel ou non-accidentel peut relever de trois mécanismes : le secouement seul, le secouement avec impact direct, les coups directs seuls.
Physiopathologie Les gestes agressifs et traumatisants sont le fait de parents ou de gardiens, par exemple lorsqu'ils sont parvenus à leur « point de rupture », lorsqu'ils sont excédés par les pleurs incessants et persistants (inconsolables) d'un nourrisson...
Plusieurs facteurs, particuliers au jeune nourrisson (principalement avant six mois), permettent de comprendre les dangers d'un secouement violent : une tête grosse et lourde relativement au reste du corps (12 % du poids du corps chez le nouveau-né, près de 2 % chez un adulte) ; des muscles du cou trop faibles pour maintenir la tête ou la retenir en cas de secousse : l'âge moyen de la tenue de la tête est de 3 mois, mais ce contrôle reste encore insuffisant pour résister à des mouvements brutaux ; le cerveau du nourrisson ne remplit pas toute la boîte crânienne (largeur des espaces sous-arachnoïdiens, plus chez les garçons que chez les filles). Il est plus riche en eau, et encore faiblement myélinisé, ce qui le rend plus fragile que celui de l'adulte.
Des mouvements violents et répétés, non comparables avec ceux du jeu, peuvent donc faire que le cerveau bouge suffisamment dans la boîte crânienne pour entraîner la rupture de vaisseaux sanguins dans le cas de ce syndrome.
Mécanismes Le secouement entraîne de violents mouvements d'accélération-décélération, avec une composante rotationnelle (accélération angulaire). Le mécanisme le plus commun serait la décélération brutale.
Les lésions provoquées sont multiples : hématomes sous-duraux, contusion cérébrales, lésions axonales diffuses, œdème cérébral, hémorragies rétiniennes, lésions médullaires...
Les hématomes sous-duraux seraient dus à une rupture ou déchirure des vaisseaux-ponts qui relient le cortex cérébral à la dure-mère. Le heurt violent du cerveau contre la paroi crânienne expliquerait les lésions neuronales, l'œdème et une anoxie cérébrale.
Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer les hémorragies rétiniennes : lien direct avec une hémorragie intracrânienne, pression intracrânienne, ou encore de type décollement de rétine.
Les lésions secondaires qui apparaissent après le traumatisme sont l'œdème cérébral, l'infarctus et l'infection cérébrales, l'engagement et l'hydrocéphalie. Tout ou partie de ces lésions peuvent conduire à une atrophie cérébrale progressive.
D'autres lésions associées sont possibles comme les lésions médullaires et celles du tronc cérébral (atteinte des centres nerveux respiratoires), avec hypoxie et lésions ischémiques pouvant apparaître secondairement.
Il existe d'autres mécanismes, susceptibles de se combiner ou pas avec le secouement, tels que les coups directs, la suffocation (main appliquée sur le visage du nourrisson, ou sa face maintenue appuyée contre une surface) ou encore la strangulation : d'où le cadre plus général des traumatismes crâniens dits non-accidentels, intentionnels ou par maltraitance.
Épidémiologie Le syndrome du bébé secoué (SBS) survient le plus souvent chez un nourrisson de moins de 1 an, et dans les deux tiers des cas, chez les moins de 6 mois.
En France en 2017, on estime que plusieurs centaines d'enfants chaque année sont victimes de cette forme de maltraitance. ; 100 à 200 en Allemagne en 2009..
Aux États-Unis, l'incidence est évaluée à 20 à 30 cas sur âgés de moins de un an, avec un taux de mortalité de 20 %, et des incapacités pour les deux tiers des survivants.. Le traumatisme crânien intentionnel (depuis 2009 aux États-Unis) compterait pour 80 % des qui décèdent chaque année de maltraitance en 2014. ; 45 % l'étant par secouement (SBS), le reste par coups directs, flagellations et autres mauvais traitements.
Facteurs de risques Lorsque l'auteur a pu être identifié, une étude de 2004, portant sur 171 cas, montre qu'il s'agit du père dans plus de la moitié des cas, et d'environ 15 % d'un ami de la mère, puis de la mère elle-même, ou d'une personne gardienne de l'enfant. Les auteurs sont le plus souvent jeunes, peu informés des besoins d'un bébé et de son mode de développement normal.
Selon une étude de 2020 portant sur 323 cas, 98,5% des traumatismes crâniens intentionnels ont lieu au domicile familial ou à celui de l'assistante maternelle lorsqu'un seul adulte est présent. Selon une étude de 2021 portant sur 100 cas, sur les 91 auteurs identifiés 49 sont l'assistante maternelle, 31 le père, 10 la mère, et 1 le nouveau partenaire de la mère.
Le risque est plus élevé avec les enfants nés prématurés ou atteints de pathologies multiples. Le pic de maltraitance survient à l'âge de 2 à 4 mois, période où les pleurs incessants peuvent faire partie du développement normal d'un enfant. Les pleurs peuvent apparaitre vers l'âge de 2 à 3 semaines, avec un pic vers 6 à 8 semaines. La plupart des bébés qui pleurent longtemps sont en bonne santé et s'arrêtent vers le .
La maltraitance paraît un peu plus fréquente dans les familles dépourvues de soutien ou de lien dans leur environnement social immédiat. Les facteurs retrouvés sont une faible estime de soi, une dépression, un parent lui-même battu ou abandonné en tant qu'enfant, une grossesse non désirée ou des grossesses répétées à de courts intervalles, un dysfonctionnement familial avec problèmes d'alcool, de drogue et de violences, ainsi que les stress et drames de la vie courante.
Cependant la maltraitance existe aussi dans tous les milieux sociaux, y compris dans des familles ne présentant pas de risques particuliers.. C'est même dans les cas de bébés secoués que l'on trouve des parents-auteurs issus de classes sociales élevées avec bagage éducatif de niveau supérieur. Les facteurs psychoaffectifs seraient prédominants : l'isolement moral, plus que l'isolement social, jouerait un rôle dans le déclenchement de la violence. Cette maltraitance « soigneusement dissimulée » échapperait aux contrôles sociaux et aux systèmes institutionnels..
Selon Anne Tursz, ce serait le non-attachement à l'enfant qui produirait la maltraitance chez des parents déjà préalablement fragilisés dans leur histoire ou leur vécu ; ce qui expliquerait ainsi le risque accru des prématurés avec hospitalisation néonatale (rupture du lien physique entre un nouveau-né et ses parents) ou encore celui de l'enfant « peu gratifiant pour le narcissisme parental ».
La plupart des cas de bébés secoués sont des cas répétitifs, où l'on retrouve des précédents de maltraitance (y compris de secouement) qui n'avaient pas été diagnostiqués auparavant.
Aspects cliniques Signes évocateurs Cette maltraitance est de diagnostic difficile, donc de fréquence sous-estimée. Les signes d'appel sont variés et le plus souvent peu significatifs. Ils peuvent avoir duré plusieurs jours avant que l'enfant soit amené en consultation.
Il peut s'agir de malaise, troubles de la vigilance, convulsions, pauses respiratoires (apnées) évoquant une atteinte neurologique, voire de coma dans les cas les plus graves. Mais aussi de signes plus légers : comportementaux (irritabilité douloureuse, trouble du sommeil), pâleur anormale (en lien avec une anémie), mauvaise prise du biberon, vomissements sans diarrhées... qui peuvent égarer le diagnostic.
Dans les cas où l'enfant est retrouvé mort, une autopsie s'impose (en France, selon la procédure concernant la mort subite du nourrisson).