La ou RU 486 est un stéroïde synthétique qui agit comme antagoniste des récepteurs à la progestérone. Elle est utilisée chez la femme comme abortif, pour l'avortement chimique du début de la grossesse (nom commercial courant : Mifégyne).
Aux États-Unis, le produit a également été approuvé pour le traitement du syndrome de Cushing en .. Commercialisé sous le nom de Korlym par , cette version du produit est également développée pour le traitement de la dépression psychotique..
Définition biologique et mode d'action Hormone stéroïde anti-progestative dérivée de la noréthindrone, elle se fixe spécifiquement sur le récepteur de la progestérone et inhibe son action, notamment sur l'utérus. La progestérone (du latin « pro » : favorisant et : grossesse) est l'hormone assurant le maintien de la grossesse pour ses différentes actions sur les structures utérines. La mifépristone va bloquer l'action progestative sur ses récepteurs muqueux et ainsi entraver le développement embryonnaire et entraîner le détachement puis l'élimination de la muqueuse utérine (dans un processus similaire à ce qui se passe pendant les règles, mais en incluant l'embryon). L'action de la mifépristone nécessite de prendre dans un deuxième temps (en général deux jours après la prise initiale de l'anti-progestatif) une prostaglandine (misoprostol en général) qui va provoquer des contractions utérines et favoriser l'élimination de la muqueuse et de l'embryon humain. L'expulsion se produit alors en général dans la demi-journée suivant la prise de prostaglandine. La méthode est efficace dans 95 % des cas lorsque les prises médicamenteuses sont bien suivies.
Historique du RU 486 En 1979, R. Deraedt, D. Philibert et G. Teutsch, chercheurs aux laboratoires Roussel-Uclaf, travaillent sur un projet d'anti-glucocorticoïdes destinés à antagoniser les effets néfastes des glucocorticoïdes. Ils aboutissent à une série de puissants antiglucocorticoïdes brevetés à leurs noms par Roussel-UCLAF ; l'un des plus intéressants est le RU 38486 (selon les initiales du laboratoire et la numérotation chronologique des synthèses) ou RU 486. Mais ces produits sont aussi des anti-progestérones et à un moindre degré des anti-androgènes.
Étienne-Émile Baulieu, conseiller de Roussel-Uclaf, est, lui, séduit par l'activité anti-progestérone du produit et va le faire expérimenter rapidement sur onze femmes enceintes à Genève : les résultats sont prometteurs. Celui-ci la présente le à l’Académie des sciences, comme une alternative aux avortements par curetage ou par aspiration. Le monde scientifique est très intéressé par la découverte, et Roussel-Uclaf signe un accord avec l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1983, puis avec l'ONG américaine . Initialement couplée à la prostaglandine, le RU 486 est associée à partir de 1991, à la suite d'un décès par crise cardiaque d'une patiente, au cytotec. Mais la molécule provoque une levée de boucliers des milieux hostiles à l'avortement en France et aux États-Unis. La mifépristone est cependant mise sur le marché en France le , un mois avant que le groupe Roussel-UCLAF ne la retire sous la très forte pression de ces mêmes milieux. Cela entraine l'intervention du Ministre de la Santé tout juste nommé, Claude Evin, qui menace d'obliger le groupe pharmaceutique à la commercialiser de nouveau. Il aura alors cette phrase restée célèbre : « Le RU 486 est devenu la propriété morale des femmes. » Le groupe pharmaceutique revient finalement sur sa décision . En Grande-Bretagne, la mise sur le marché intervient en 1991 et en Suède en 1992. Face au refus de Roussel-Uclaf de la commercialiser en Chine, la pilule est copiée par les autorités de Pékin. Aux États-Unis, la molécule est listée le par la , parmi les produits interdits d’importation. Ses droits cédés gracieusement à pour le marché américain, par Roussel-UCLAF, le , la pilule est commercialisée aux États-Unis en 2000Michèle Aulagnon, « Tirs croisés contre la pilule abortive », Le Monde diplomatique, avril 1998, page 27.
Propriété du groupe Hoechst après le rachat de Roussel-UCLAF, la pilule abortive est abandonnée en 1997 par le groupe allemand. Il cède ainsi aux menaces de boycott de l'ensemble de ses produits par les militants anti-avortement, principalement sur le territoire américain, mais réglant également l'opposition morale durable des dirigeants allemands qui s'étaient heurtés à une mise en demeure du ministre de la Santé Claude Évin quand ils avaient tenté d'empêcher sa mise sur le marché français en 1988. Hoechst cède alors gratuitement tous les droits sur la production et la commercialisation de la pilule à Édouard Sakiz, ancien patron de Roussel-Uclaf et codécouvreur de la molécule, qui la produit à travers une nouvelle entreprise indépendante, ExelgynAline Richard, « Hoechst se débarrasse de la pilule abortive RU 486 », La Tribune, 9 avril 1997.
Encore aujourd'hui très controversée par les mouvements « anti-avortement », elle concerne en France 78 % des interruptions volontaires de grossesse (IVG) (en augmentation constante à mesure de l'expérience des équipes médicales des centres d'orthogénie).
En , en Italie, les évêques demandent aux médecins de refuser de prescrire le RU 486. Selon le cardinal Angelo Bagnasco, président de la conférence épiscopale italienne, le RU 486 conduira
Utilisation en gynécologie obstétrique
Moyen d'avortement d'urgence Le RU 486 est considéré comme un abortif efficace, dont le mécanisme d'action est établi depuis près de 30 ans. Il est utilisé dans : les avortements médicamenteux qui ne sont pas possibles en France au-delà de la fin de la de grossesse ( après le début des dernières règles). Jusqu'à la fin de la de grossesse, les avortements médicamenteux se pratiquent soit en établissement de santé, soit dans le cabinet d'un médecin de villehttp://vosdroits.service-public.fr/F1551.xhtml ; l'interruption médicale de grossesse en cas de mort fœtale afin de réduire la dose de prostaglandines nécessaires à l'expulsion ; l'utilisation en qualité de « pilule du lendemain » n'est pas autorisée en France (à l'inverse de la Chine). En Europe, on lui préfère une dose unique de 30 mg d'acétate d'ulipristal (EllaOne) qui est efficace jusqu'à 5 jours après le rapport. Une échographie utérine est proposée dans les 10 jours suivant la dernière prise médicamenteuse, pour vérifier l'absence de grossesse.
Comparaison entre avortement médicamenteux ou par aspiration Traitement médicamenteux pour l'avortement Le RU 486 peut être utilisé seul dès les premières semaines de grossesse et jusqu'à cinq semaines d'aménorrhée (49 jours), ou en combinaison avec des prostaglandines jusqu'à neuf semaines d'aménorhée (63 jours). Dans les deux cas, il s'agit d'une dose unique en prise orale, traditionnellement de 600 mg de mifépristone (MIFEGYNE, MIFFEE) pour l'action antiprogestative (terminative). Au besoin, elle est suivie 36 à 48 heures après d'une prostagladine sous supervision médicale : 400 ug de misoprostol par voie orale (GYMISO ou MISOONE) ou 1 mg de géméprost par voie vaginale.
Avantages et désavantages de l'avortement médicamenteux La méthode ne requiert pas d'intervention chirurgicale, ni d'anesthésie, et ne présente pas les risques évoqués par les méthodes d'aspiration (traumatisme de l'utérus, du col, ). L'avortement médicamenteux par mifépristone se veut bon marché et accessible : puisqu'elle ne nécessite pas un plateau technique chirurgical spécialisé et qu'elle ne requiert pas d'acte médical particulier, l'avortement médicamenteux se produit en privé et donne l'impression d'une fausse couche. Un accompagnement psychologique doit être proposé.
En comparaison avec l'aspiration, cette méthode prend en moyenne 1 à 2 jours à sa complétion. Un échec thérapeutique peut arriver dans moins de 5 % des cas (c'est-à-dire un taux comparable aux avortements par aspiration).
Un futur moyen de contraception d'urgence ? Des études anciennes (avant 2000) ont montré qu'une dose de mifépristone a la même efficacité que la prise de de levonorgestrel comme contraception post-coïtale dans les cinq jours suivant le rapport sexuel. Deux études donnent une efficacité de 100 % avec une forte dose (), une autre obtient le même résultat avec seulement von Hertzen H, Piaggio G, Ding J. « » Lancet 2002;360:1803-10. Glasier A,Thong KJ ,Dewar M. « Mifepristone(RU 486) » N Engl J Med. 1992;327:1041 Webb AM, Russell J, Elstein M. « » BMJ 1992;305:927.
Cependant, dans les années 2010, une nouvelle molécule (l'acétate d'ulipristal) a largement surclassé cette efficacité pour la contraception d'urgence. En effet, l'acétate d'ulipristal a une activité antiprogestative jusqu'à 5 jours après le rapport. Il s'agit d'une dose unique de 30 mg en prise orale et commercialisée sous l'appellation EllaOne en Europe (délivrance libre en pharmacie).
Contre indications et effets secondaires Contre indication Allergie connue à la mifépristone (rare). Grossesse évolutive (fœtus vivant) au-delà de neuf semaines d'aménorrhée. Doute sur une grossesse extra-utérine. Contre-indication aux prostaglandines : hypertension artérielle, angor, syndrome de Raynaud, insuffisance cardiaque, troubles du rythme cardiaque. Asthme sévère non contrôléVoir le vidal livre référence médicament Insuffisance surrénale Prise d'inhibiteurs puissant du cytochrome CYP3A4 (dans ce cas, ne pas dépasser 300 mg/jour).
Effets secondaires Puisque le RU 486 se lie non seulement au récepteurs des glucocorticoïdes mais à d'autres récepteurs nucléaires (récepteurs de la progestérone en particulier), la molécule produit des effets divers. Cela s'explique par un dosage relativement important utilisé pour produire un avortement médicamenteux (200 mg en dose unique). Cela reste toutefois bien toléré au regard de la marge thérapeutique élevée pour cette molécule (dose max 20 mg/kg/jour).
Les effets secondaires les plus graves connus sont (1) une réaction allergique, (2) une éruption cutanée, (3) un gonflement localisé du visage et/ou du larynx pouvant s'accompagner d'urticaire. Exceptionnellement, des cas graves ou fatals de choc toxique ou septique sont connus.
Parmi les effets secondaires rapportés, il y a
Très fréquents (> 1 femme sur 10) : contractions utérines ou crampes; diarrhées; nausées et/ou vomissements. Fréquents (jusqu'à 1 femme sur 10) : saignements abondants (métrorragies jusqu'à 15 jours); crampes gastro-intestinales légères à modérées; infection de l'utérus (endométrite et maladie inflammatoire pelvienne). Peu fréquents (jusqu'à 1 femme sur 100) : chute de tension artérielle; étourdissements. Rares (jusqu'à 1 femme sur 1000) : réaction allergique; fièvre (pouvant s'accompagner de douleurs musculaires); maux de tête; sensation générale de mal-être ou de fatigue; symptômes vagaux (bouffées de chaleur, vertiges, frissons); urticaire et troubles cutanés pouvant être graves; rupture utérine après la prise de prostaglandines lors du deuxième ou troisième trimestre de grossesse, notamment chez des femmes multipares ou ayant subi une césarienne. La prise d'un deuxième médicament (comprimé de misoprostol) par voie orale permet de limiter ces effets indésirables.
Utilisation pour faciliter les accouchements à terme Le RU 486, comme l'ocytocine, peut aussi être utilisé dans certains cas d'accouchements à terme pour faciliter les délivrances difficilesRené Frydman et C. Lelaidier « RU 486 et déclenchement du travail à terme résultats d'une étude prospective randomisée en double aveugle (RU 486 versus placebo) » sur www.gyneweb.fr et minimiser les souffrances du nouveau-né. Des précautions d'usage s'imposent toutefois.
Utilisation en gynécologie non-obstétrique
Fibromes utérins