Les Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues (CAARUD) sont des établissements médico-sociaux destinés à accueillir des usagers de drogues.

Contrairement aux établissements de soin traditionnels, les CAARUD accueillent les usagers de drogues avec un minimum de conditions : respect de l'équipe et des autres usagers et interdiction de consommation sur place. L'abstinence, le projet de sevrage, la sobriété ou d'autres considérations ne sont pas exigées (principe de l'accueil inconditionnel). C'est la raison pour laquelle les CAARUD sont parfois considérés comme des structures à "bas-seuil d'exigence", par opposition à des structures comme les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), considérées à plus "haut seuil d'exigence".

Description

Les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) accueillent des personnes qui ne sont pas nécessairement engagées dans une démarche de soin, ou qui sont exposées à des risques importants en raison de leurs modes de consommation ou des produits consommés.. Une attention particulière est accordée aux usagers les plus marginalisés.

Les CAARUD sont financés par l’Assurance maladie et gérés soit par des associations, soit par des établissements publics de santé, qui peuvent également superviser des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). Ces structures exercent une mission de réduction des risques, c'est-à-dire de limitation de l’impact des consommations de drogues, en particulier des infections virales et de la mortalité par surdose, en informant sur les risques liés aux différentes substances et à leurs modalités de consommation, en permettant l’accès à du matériel de consommation réduisant ces risques (seringues stériles, filtres, pailles, pipes à crack, embouts…) et en favorisant l’accès aux soins et aux droits sociaux (Article L.3411-8 du Code de la santé publique.).

Bénéficiaires Les bénéficiaires de ces centres d’accueil sont des personnes dépendantes aux drogues mais qui n’ont pas encore fait la démarche de soin ou dont les modes de consommation les exposent à des risques infectieux, accidentels, psychiatriques etc. Ainsi, toute personne peut bénéficier de ces centres d’accueil. Les CAARUD sont considérés comme des établissements à bas-seuil d’exigence. En effet, les conditions sont le respect de l’équipe et des autres usagers et l'interdiction de consommation sur place. L’abstinence, le projet de sevrage, et la sobriété ne sont pas exigés pour y rentrer. Il est intéressant de constater que l’âge médian est de pour les hommes et pour les femmes. On constate un vieillissement des usagers. Beaucoup d’usagers sont ceux qui vivent seuls, environ 7 sur 10 d’entre eux n’habitent ni chez de la famille ou des amis. Les personnes qui recourent à ce centre d’accueil sont notamment celles qui ont des situations précaires, comme le soulignent les 21% des usagers qui déclarent ne percevoir aucun revenu. Également, cette précarité se traduit par une couverture de la sécurité sociale assez faible pour les usagers des CAARUD. En 2019, 73% d’entre eux ont une couverture sociale contre 81% en 2015. Ainsi, la plupart des personnes n’ont plus de liens sociaux.

Histoire Les CAARUD, anciennement appelés Boutique, sont issus de l’article 12 de la loi du relative à la politique de santé publique, dite Loi Accoyer. Ils sont introduits par un amendement du sénateur Bernard Plasait, reprenant l'idée de Gilbert Chabroux, soutenu par le ministre de la santé Jean-François Mattei.

Cet article prévoit l’insertion dans le Code de la santé publique de l’article L.1321-5 consacrant la création de ces centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue. Il est précisé qu’ils relèvent du 9° du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles et concourent, avec les autres dispositifs, à la politique de réduction des risques. Ce même article pose pour principe que « Les personnes accueillies dans les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite. ». Cette loi est venue consacrer la politique de réduction des risques.

La prise en compte des drogues a débuté au lendemain de 1968. En raison d’une peur du développement d’une épidémie de drogue, cannabis et héroïne, à l’instar des États-Unis, le législateur a promulgué la loi du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l'usage illicite de substances vénéneuses. Cette loi était une première étape marquée par une approche binaire de l’usage de drogue entre la maladie et le délit. D’une part, l’usage de drogues est prohibé. D’autre part, le personnel médical a obtenu pour les usagers l’anonymat, la gratuité des soins, l’injonction thérapeutique comme alternative à l’incarcération ou la prise en charge sur une base de volontariat.

La recherche d’une réduction des risques a, par la suite, réellement émergé en réaction à la mobilisation d’usagers, d’associations et de professionnels face au VIH présent chez les usagers de drogues.. Les premiers cas de sida en France sont identifiés au début des années quatre-vingt. Alors que le virus avait été isolé, la maladie se répand parmi les usagers de drogues. Jusqu’alors, les seringues étaient prohibées. De cette interdiction découle un faible nombre de seringues. Par conséquent, les usagers utilisaient les mêmes seringues et se les partageaient entre eux. Or, cela a conduit à un développement de la contamination par voie veineuse. En raison du taux élevé de contamination des usagers de drogues par voie injectable, les pouvoirs publics se sont tournés vers une politique de réduction des risques. L’objectif était alors d’éviter que ce matériel d’injection demeure réutilisé ou échangé entre les usagers..

C’est ainsi qu’une politique visant à prévenir les problèmes sanitaires et sociaux liés à la consommation de drogues a débuté.. En constatant que les usagers de drogues pouvaient modifier leurs pratiques s’ils en avaient la possibilité, cette politique est venue faciliter l’accès à des seringues stériles, au dépistage, notamment du VIH, et aux soins.

Par la suite, la Circulaire interministérielle du relative à la mise en œuvre de conventions d'objectifs de la lutte contre la toxicomanie. a créé les Boutiques. Ces Boutiques. préfigurent les CAARUD et sont les premiers centres dédiés à la réduction des risques en permettant un accès à des installations sanitaires, du matériel de prévention, des soins, une écoute et des services sociaux et juridiques. Le terme Boutique est apparu car le premier établissement se trouvait dans une ancienne boutique au Nord de Paris dans la rue Philippe de Girard.

Ce n’est, néanmoins, qu’en 2004 que la réduction des risques est reconnue et mentionnée dans la loi au même titre que l’insertion des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD). Le décret du . donne réellement naissance à ces CAARUD et est venu définir leurs missions. La politique de réduction des risques s’appuie sur trois mesures : l’accès aux seringues stériles et au matériel de consommation, la mise à disposition des traitements de substitution et, celle qui concerne les CAARUD, « l’aller vers les usagers » avec l’ouverture de lieux d’accueil spécifique avec du personnel dédié.

Mises en place en 2006, les associations ayant le statut de CAARUD sont considérées comme des établissements médico-sociaux de premier plan en matière de réduction des risques. Elles sont financées par l’Assurance maladie. La circulaire DGS du . explique la structure du dispositif. Puis, le rapport d’activité type annuel est mis en place par l’arrêté du permettant aux agences régionales de santé (ARS) de suivre les CAARUD. Toutefois, ce rapport demeure inchangé depuis le début des années 2010.

La loi de modernisation du système de santé du . et ses décrets d’application ont ouvert le champ d’intervention des CAARUD aux substances psychoactives licites ou l’autorisation d’utilisation des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD), des autotests de détection des maladies infectieuses ou pour la prévention des surdoses mortelles de la délivrance de naloxone.

Cadre légal Le CAARUD est fondé dans le Code de la santé publique par l'article. L.3121-5 de la loi 2004-806 du 9 aout 2004., il institutionnalise la politique de réduction des risques (RDR) et créé nouveau type de structure médico-sociale..

Le décret du . précise, à l'article R.3121-33-1., les missions de ces structures et la circulaire DGS du développe les modalités de structuration du dispositif.

Le Code de l’action sociale et des familles inscrit les CAARUD dans la catégorie des établissements médico-sociaux :

Art. L.312-1, 9° : (encadrés notamment par la loi du ), Art. L.313-1 : définit la procédure d’autorisation des CAARUD, Art. L.314-3-3 et R.314-105 : précise les modalités de financement des CAARUD par l’Assurance maladie.

Des structures de ce type existaient déjà depuis le milieu des années 1990, on parlait alors de boutiques. La loi du 9 aout 2004 permet la structuration du dispositif français de RDR, l'intégration de ces structures dans le champ médico-social et leur financement par la sécurité sociale.

Des textes d’application précisent les missions des CAARUD, avec le décret du , la circulaire DGS du qui explique la structuration du dispositif, l'arrêté du qui fixe le rapport d’activité type et la circulaire DGS 2006-01 du .

Fonctionnement

Objectifs Les CAARUD sont mis en place avec plusieurs objectifs comme ligne de mire. Tout d’abord, la réduction des risques infectieux liés à l’usage de drogues par injection apparaît principale. Cette réduction est même étendue à tous les dommages sanitaires et sociaux ainsi qu’à l’ensemble des produits. L’intervention sur les lieux de consommation fait partie des objectifs de nombreux centres.

Puis, elles vont garantir un lieu de pause adapté à l’élaboration de démarches de soins.

Ces centres mettent en avant l’accueil, l’accès au matériel de réduction des risques et, également, la possibilité d’accès à des pratiques ayant des risques moindres. L’information et l’orientation des usagers est une partie intégrante de l’objectif même de ces structures..

De manière générale, deux axes sont ciblés par les CAARUD. D’une part, ils souhaitent soutenir les usagers dans l’accès à leurs droits. D’autre part, ils effectuent des interventions de proximité à l’extérieur du centre, notamment, la réduction des risques en milieu festif.

L’un de leur but va être l’accompagnement individuel, par exemple, pour l’emploi ou la parentalité.

Finalement, la médiation sociale va leur permettre de favoriser l’acceptabilité de ces dispositifs.

Missions Les 7 missions des CAARUD sont détaillées dans le décret du : L'accueil collectif et individuel, l'information et le conseil personnalisé pour usagers de drogues ; Le soutien aux usagers dans l'accès aux soins qui comprend : a) L'aide à l'hygiène et l'accès aux soins de première nécessité, proposés de préférence sur place ; b) L'orientation vers le système de soins spécialisés ou de droit commun ; c) L'incitation au dépistage des infections transmissibles ; Le soutien aux usagers dans l'accès aux droits, l'accès au logement et à l'insertion ou la réinsertion professionnelle ; La mise à disposition de matériel de prévention des infections ; L'intervention de proximité à l'extérieur du centre, en vue d'établir un contact avec les usagers. Le développement d'actions de médiation sociale en vue de s'assurer une bonne intégration dans le quartier et de prévenir les nuisances liées à l'usage de drogues.