La douleur est définie par l'Association internationale pour l'étude de la douleur L'Association internationale pour l'étude de la douleur ou International Association for the Study of Pain (ou IASP) est une société savante fondée en 1973 à l’initiative du professeur John J. Bonica, à la suite d'un symposium sur la douleur tenu à Seattle–Issaquah. Basée à Washington D.C., elle publie deux revues scientifiques ( PAIN — journal officiel de l’IASP, mensuel, revue à comité de lecture de référence internationale ; PAIN Reports — revue en libre accès, sur la recherche émergente et multidisciplinaire sur la douleur) et un bulletin (site officiel : www.iasp-pain.org). comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésionIASP, IASP Terminology, 2020, https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/ (iasp-pain.org).. C'est une expérience subjective, sensorielle et émotionnelle, de souffrance ; à la fois physique ou psychique, aigüe ou chronique, désagréable à insupportable, éventuellement envahissante.
Elle peut résulter d'un traumatisme (brûlure, plaie, choc, pression, inflammation...) ou d'une maladie, ou parfois d'un fonctionnement anormal du système nerveux responsable de sa transmission ou de son traitement.
La douleur aigüe est généralement un signal d'alarme de l'organisme, lié à l'intégrité physique, pouvant provoquer un mouvement réflexe de retrait (au niveau des membres et des extrémités) ou un changement de position du corps. Darwin la considérait comme un mécanisme issu de la sélection naturelle, forçant l'organisme à fuir une menace immédiate, pour préserver les individus et leur espèce.
La douleur chronique persiste plus de trois mois, souvent sans lien direct avec une lésion en cours. Elle devient une maladie à part entière, parfois sans cause identifiable, disparaissant avec la guérison.
Les traitements de la douleur sont multiples : médicamenteux ou non pharmacologiques, mécanique, chirurgical, psychologiques... Les stratégies d'influence de l'industrie pharmaceutique (de Purdue Pharma notamment et de ses réseaux associatifs) ont contribué à généraliser dans le monde l'usage des analgésiques opioïdes, addictifs, pour les douleurs modérées et chroniques, avant de faire l'objet de réévaluations, face à la Crise des opioïdes notamment.
Définition
La douleur est très tôt comprise comme une alarme de protection comportementale et considérée comme un aspect essentiel de la vie. Au XIXe siècle, Charles Darwin, pionner de la théorie de l'évolution, l'évoque ainsi dans son célèbre ouvrage L'origine des espèces :
Randolph Nesse, l'un des fondateurs de la médecine évolutionniste, définit en 2019 la douleur comme une défense biologique adaptative façonnée par la sélection naturelle, plutôt qu'une simple défaillance organique. Son analyse repose sur le « principe du détecteur de fumée », expliquant que les mécanismes de protection, tels que les douleurs chroniques, sont des alertes souvent disproportionnées mais avantageuses pour la survie.
Une autre définition de la douleur, souvent reprise ces dernières décennies, est donnée en 1979. par l'IASP (), la branche internationale de l'American Pain Society dont on apprend en 2019 qu'elle fondée et financée par le fabricant d'analgésiques Purdue Pharma : Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle.Texte original : « ».
Dans l'approche proposée par l'industrie pharmaceutique moderne, la douleur apparait ainsi comme une expérience subjective, un symptôme biochimique défaillant qu'il faut supprimer. La douleur est considérée comme un événement neuropsychologique pluridimensionnel. dans lequel il conviendrait de distinguer : la composante sensori-discriminative qui correspond aux mécanismes neurophysiologiques de la nociception. Ils assurent la détection du stimulus, sa nature (brûlure, décharges électriques, torsion), sa durée, son évolution, son intensité, et l’analyse de ses caractères spatiaux ; la composante affective qui exprime la connotation désagréable, pénible, rattachée à la perception douloureuse. La représentation mentale de la douleur chronique (les états mentaux aversifs provoqués par les émotions causées par la douleur) serait chargée d'une valeur négative capable de transformer les états neuronaux. ; la composante cognitive référant à l’ensemble de processus mentaux qui accompagnent et donnent du sens à une perception en adaptant les réactions comportementales comme les processus d’attention, d’anticipation et de diversion, les interprétations et valeurs attribuées à la douleur, le langage et le savoir sur la douleur (sémantique) avec les phénomènes de mémoire d’expériences douloureuses antérieures personnelles (mémoire épisodique) décisifs sur le comportement à adopter. en 1956. a démontré l’influence de la signification accordée à la maladie sur le niveau d’une douleur. En étudiant comparativement deux groupes de blessés, militaires et civils, qui présentaient des lésions identiques en apparence, il a observé que les militaires réclamaient moins d’analgésiques. En effet, le traumatisme et son contexte revêtent des significations tout à fait différentes : comparativement positives pour les militaires (vie sauve, fin des risques du combat, bonne considération du milieu social), elles sont négatives pour les civils (perte d’emploi, pertes financières, désinsertion sociale) ;
la composante comportementale qui correspond à l’ensemble des manifestations observables : physiologiques (paramètres somato-végétatifs comme la pâleur), verbales (plaintes, gémissements…), motrices (immobilité, agitation, attitudes antalgiques).
En 1994, L'IASP propose cinq critères distincts de classification. : La région du corps impliquée : l'abdomen, membre inférieur… Le système dont la dysfonction cause la douleur : digestif, nerveux… La durée et la fréquence ; L'intensité et la durée depuis le début ; L'étiologie.
Mécanismes physiologiques et régulation vignette|Figure expliquant la théorie du Gate control.|alt= Dans les voies nerveuses de la nociception, on distingue le circuit de la perception et celui de la régulation : les voies nociceptives ascendantes, comme toutes les voies nerveuses sensitives, véhiculent l'information de la périphérie du corps vers le cortex cérébral en passant par la moelle épinière ; les voies descendantes, à l'inverse, portent un message depuis le cortex vers la périphérie, à la rencontre du message nociceptif dont elles peuvent alors limiter l'intensité en agissant sur les voies ascendantes.
Le rôle de ces circuits descendants est le rétrocontrôle, ici la régulation de l’intensité du message sensitif afin de moduler la sensation douloureuse.. Ce mécanisme inhibiteur est aussi appelé théorie de la porte ou et est notamment utilisé dans le contrôle inhibiteur diffus.
Ces voies nociceptives transmettent l'information du stimulus nociceptif grâce à des mécanismes électrobiochimiques faisant intervenir de nombreuses molécules, dont des acides aminés. La douleur est véhiculée en premier lieu par les fibres A-delta qui conduisent le message nocicepteur à une vitesse de .
La vulnérabilité à la douleur ou la sensibilité à l'« effet placebo » dépendent en partie de facteurs génétiques qui contrôlent le système dopaminergique du cerveau, lequel est en cause dans l'anticipation de la douleur et de la confiance en la guérison. Il en est de même pour la production par le cerveau lui-même de certains opiacés naturels (les endorphines) jouant un rôle de neurotransmetteur..
Niveau de genèse La douleur compte trois grands mécanismes de genèse (qui peuvent se combiner) : la douleur de nociception, la douleur neurogène et la douleur psychogène. La douleur nociceptive est générée par un récepteur spécifique, un nocicepteur, dont le rôle est de signaler les atteintes à l'intégrité de l'organisme. C'est un signal d'alarme normal, et même souhaitable dans la mesure où il induit une attitude appropriée dont l'absence est potentiellement dangereuse pour l'organisme. La douleur neurogène est générée par le nerf lui-même et non un récepteur spécifique, c'est donc une pathologie nerveuse classée parmi les neuropathies.. Elle est ressentie comme des décharges électriques, des élancements, des sensations de brûlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire des nerfs atteintsCe sont des qualificatifs proposés par le questionnaire de la douleur St-Antoine (QDSA), mais aussi le DN4 (Douleur neuropathique - ).. C'est aussi la douleur que ressentent les malades amputés et en particulier la sensation perçue dans un membre qui a disparu (membre fantôme). La douleur psychogène est générée par le psychisme mais n'est pas imaginaire, elle est réellement ressentie par l'individu mais existe en l'absence de lésion. Les mécanismes physiologiques de ces douleurs, étudiés par la psychopathologie, ne sont pas encore clairement compris.. L'utilisation d'antalgique semble dans ce cas inefficace.
Conséquences La douleur aiguë, violente ou intolérable (calcul rénal, fracture, traumatisme sévère) peut provoquer un malaise vagal par stimulation des nerfs vagues (nerfs pneumogastriques). Les symptômes de cette excitation vagale sont tout ou partie des signes incluant notamment une baisse du débit sanguin par bradycardie et hypotension ; une syncope ; un myosis (diminution du diamètre des pupilles par contraction de l'iris) ; une transpiration aux extrémités des membres ; une sécrétion excessive de salive ; une hyperchlorhydrie (excès de sécrétion d'acide chlorhydrique par la muqueuse de l'estomac) ; une constipation ou des diarrhées ; des spasmes et des troubles de la respiration. La douleur prolongée est inhibée par le corps par sécrétion d'endorphines (ou endomorphines). La production d'endorphine se fait initialement aux niveaux des nerfs proches du siège de la douleur ; lorsque cette production ne suffit plus (douleur prolongée), c'est un site plus proche du cerveau qui prend le relais dans la sécrétion. La douleur aiguë revient ainsi par vagues.
Avantage évolutif Les états de douleur sont le résultat de la sélection naturelle. La souffrance peut être un trait adaptatif et améliorer la capacité de survie d’un individu.
Diagnostic et évaluations
L'évaluation et le diagnostic de la douleur étant complexes, l'IASP, une association dont on découvre en 2019 qu'elle est financée par le fabricant d'analgésiques opioïdes Purdue Pharma, précise que .