Un mal perforant plantaire est une atteinte du pied caractérisée par une ulcération de la face plantaire, dont le caractère indolore favorise l'aggravation.
Dans le cas du diabète, et nécessite une prise en charge appropriéeClavel, S. (2010). Prendre en charge un mal perforant plantaire diabétique. Médecine Clinique endocrinologie & diabète, 44, 38-42. et si nécessaire multidisciplinaireBordier, L., Garcia, C., Bertrand, C. M., Delahaye, C., Dupuy, O., Mayaudon, H., & Bauduceau, B. (2007) Le pied diabétique : un exemple de la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire. Médecine et Chirurgie du Pied, 23(3), 94-103 (https://link.springer.com/article/10.1007/s10243-007-0128-1#page-1 résumé])..
Origine Ces maux résultent de problèmes circulatoires locaux, souvent induite par des neuropathies et/ou une artériopathie (). Les tissus sont moins alimentés en oxygène et en nutrimentsTorremocha F. Les troubles trophiques du pied diabétique. Épidémiologie, physiopathologie, clinique et traitement. Synthèse du Congrès de la Fédération Internationale du diabète 2001 ; Éditions scientifiques et médicales Eselvier SAS. . La plaie est ensuite d'autant plus facilement aggravée par une surinfection profonde qu'elle n'est pas douloureuseGrimaldi, A., Simon, D., & Sachon, C. (2009). Réflexion sur l'éducation thérapeutique : l'expérience du diabète. La Presse Médicale, 38(12), 1774-1779..
Les cas les plus fréquents sont ou étaient liés à certaines formes du diabète (pied diabétique, syndrome du tendon d'Achille courtAsencio G, Claustre J, Allieu Y. « Tendon d'Achille court et troubles du pied » in Troubles congénitaux et statiques du pied, Paris, Masson, 1982, 90-94.Lormeau B, Fahed A, Marminc L, Miossec P, Valensi P. & Attali, J. « Le syndrome du « tendon d'Achille court » : Une nouvelle entité du pied diabétique » Diabetes & Metabolism 1997;23(5):443. Doi : DM-11-1997-23-5-1262-3636-101019-ART65lié au diabète sucré, présentant d'abord des déformations de type pieds creux, « orteils en griffe ». Le diabète induit une hypotonie musculoaponévrotique qui déforme le pied et le force à prendre des appuis anormaux, alors que dans le même temps des zones d'hyperkératose cause des durillons et callosités). En plus d'une neuropathie végétative, une neuropathie périphérique assèche la peau et favorise une hyperkératose sur les points d’appui et de frottement (talon, têtes métatarsiennes, styloïde du ), source de fissures du talon et de perforations sur les points d'appui.
La lèpre est l'autre grande cause de mal perforant plantaire<ref>Di Schino M, De Belenet H, Drouin C, Demortière E. & Badiane C. « Lésions du pied dans la lèpre » EMC-Podologie-Kinésithérapie 2004;1(2), 59-81.</ref> Carpintero P, Logrono C, Carreto A, Carrascal A. & Lluch C. « » Acta leprologica 1998;11(1):21-24. (résumé Inist-CNRS).. Des risques de surinfection existent égalementTiendrebeogo A, Coulibaly I, Sarr A. & Sow S. « Nature et sensibilité des bactéries surinfectant les maux perforants plantaires d'origine lépreuse à l'Institut Marchoux, Bamako, Mali » Acta leprologica 1999;11(4):153-159..
Plus rarement, ce mal peut être associé à : la diastématomyélieClaudy A-L, Thivolet J. & Meyer F. « La diastématomyélie: une cause rare de mal perforant plantaire » Lyon Méd. 1976;6:503-509. ; à certains formes de rhumatismes (Syndrome de la queue de chevalPouget P, Guerra J-L, Acquaviva P. C. & Serratrice, G. « Syndrome de la queue de cheval avec mal perforant plantaire et ostéoarthropathies neurogènes au cours d'une pelvispondylite rhumatismale » Revue du rhumatisme et des maladies ostéo-articulaires 1985;52(7-9):451-455.) ; l'alcoolisme Virevialle, M-H, Brouzes F, Lamaury I, Naudillon Y. & Strobel M. « Acropathie ulcéromutilante d'origine alcoolique aux Antilles » La Revue de médecine interne 1996;17(9):727-731. (résumé). ; une dysraphie spinaleYazidi A, Cuny J-F, Senouci K, Hassam B. & Bennouna Biaz F. « Mal perforant plantaire révélant une dysraphie spinale occulte » Les Nouvelles dermatologiques 1996;15(8):595-597. ; des cas d'insensibilité congénitale à la douleur qui retardent la prise en charge d'une blessure qui a eu le temps de s'infecter profondémentDanziger N. & Willer J-C. « L’insensibilité congénitale à la douleur » Revue neurologique 2009;165(2):129-136.. Diverses associations de patients diabétiques accompagnent les malades pour mieux prendre en charge cette pathologie qui peut être invalidante et dangereuse.
Localisation Les ulcères touchent des zones de compression et de pression devenue « excessive » qui apparaissent à la suite de déformations anatomiques du pied qui perturbent la répartition des forces sur et dans la voûte plantaire lors de la marche et de la position debout.
Les maux perforants sont bien plus nombreux dans les pays riches et urbanisés qu'en Afrique ou chez les peuples marchant majoritairement nu-pieds (ex : 2 cas rapportés sur 400 pieds diabétiques traités à Ouagadougou selon DRABO & al. (1996)DRABO YJ, KABORE J & LENGANI A Complications du diabète sucré au Centre Hospitalier de Ouagadougou. Bull Soc Pathol Exot, 1996, 89 , 189-195). Une hypothèse explicative de ce ratio est que le port de chaussures (plus rare en Afrique) favoriserait ces mauxMonabeka, H. G., & Nsakala-Kibangou, N. (2001). Aspects épidémiologiques et cliniques du pied diabétique au CHU de Brazzaville Bull Soc Pathol Exot, 94(3), 246-248..
Diagnostic Examen clinique Le diagnostic passe d'abord par un bilan clinique visant à évaluer l’état vasculaire artériel, l'importance des déformations ostéoarthropathiques ainsi que l'extension en profondeur de la plaie (⇒ examen à la pince et recherche d'un contact osseux). Le médecin cherche aussi les signes d'une éventuelle infection cutanée ou d'une éventuelle ténosynovite (urgence médicale)..
Ces maux sont généralement indolores ou presque indolores (hypoesthésie), ce qui évoque une neuropathie ; avec également souvent des troubles trophiques cutanés et une abolition des réflexes achilléens, etc..
Examens paracliniques La radiographie du pied (aux rayons X), ou une imagerie hybrideRivière, A., de Clermont, H., Farid, K., Guyot, M., Jeandot, R., Dauchy, F., ... & Fernandez, P. (2008). Intérêt de l’imagerie hybride TEMP-TDM dans l’exploration des infections. Médecine Nucléaire, 32(3), 146-153. complète l'évaluation de l'arthropathie et permet de détecter d'éventuelles lacunes osseuses (signes d'une ostéite associée ; très fréquente quand il y a contact osseux)Larroque, G., Kamba, C., Blin, D., Lopez, F. M., & Cyteval, C. (2006) Imagerie ostéo-articulaire du pied diabétique. Journal de Radiologie, 87(5), 541-547 (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0221036306740355 résumé]) ; La médecine nucléaire peut aussi contribuer à préciser le diagnostic d'ostéiteMaugendre, D., & Poirier, J. Y. (2008). Place de la médecine nucléaire dans le diagnostic d'ostéite du pied diabétique ; Diabetes & Metabolism ; Vol 27, N° 3 - juin 2001 ; p. 396 Doi:DM-06-2001-27-3-1262-3636-101019-ART14 (https://www.em-consulte.com/en/article/80023 résumé]) en évitant une biopsie osseuse, les deux types de scintigraphies utiles étant . l'IRM peut préciser l'extension d'une infection profonde ; la mise en culture d’un curetage profond du tissu sous-cutané ou des « séquestres osseux » permet d'identifier les germes en cause d'une infection réelle (souvent différents des germes opportunistes trouvés en surface de la plaie). Une éventuelle antibiorésistance peut être recherchée ; l'échographie Doppler artérielle offre la possibilité de cartographier l’artériopathie et d'évaluer sa gravité. ; la pression transcutanée d’oxygène (.
Soins Ils visent la prévention d'une perforation quand les signes avant-coureur en ont été détectés, ou la cicatrisation.
Il est nécessaire d'apprendre au « patient à risque » à trouver ou retrouver un équilibre glycémique et freiner l'évolution d'une neuropathie, surtout s'il a déjà des antécédents de maux perforants plantaires, d’amputation, de neuropathie sensitive, d'artériopathie ou s'il est victime de déformations du pied prédisposant à cette pathologie. Il doit quotidiennement lutter contre les principaux facteurs de risque que sont : le risque cardiovasculaire ; le tabagisme ; la dyslipidémie ; l'hypertension artérielle (HTA).
Les soins sont : prodigués par un pédicure-podologue (abrasion des hyperkératoses, examen clinique en vue d'un port éventuel d'orthèses plantaires afin de répartir les charges de la zone concernée, conseils d'hygiène...) ; hygiène des pieds (lavage à l’eau et au savon suivi d'un bon séchage) ; surveillance de l’intérieur des chaussures et port de chaussures non traumatisantes ; port de collants ou de chaussettes propres dans les chaussures ; auto-examen fréquent (avec un miroir si nécessaire) du dessous de pied, du talon aux espaces interdigitaux).
Quand une plaie apparait ou se prépare, un doit conduire chez le médecinSenet P. & Meaume S. (2005), Mal perforant plantaire ; Thérapeutique dermatologique (manuel) 24 février 2005. L'âge avancé augmente le risque que les malignités soient mal diagnostiquées comme des ulcères du pied chez les patients diabétiques.
Traitements antibiothérapie, en veillant à limiter les risques d'antibiorésistance et nosocomiaux (ou larvothérapie si ce risque est avéré, avec alors un nettoyage de la plaie par les asticots d'une moucheMorvant Anne. Intérêt de la larvothérapie : à propos d'un cas de mal perforant plantaire. 2006. Thèse de doctorat.) ; traitement chirurgical si nécessaire ; insulinothérapie Verger, M. F., & Gabelli, F. (1986). L'insulinothérapie continue améliore la cicatrisation des plaies des pieds diabétiques. La Revue de médecine interne, 7(2), 127-132 ; supplémentations nutritionnelles en acides gras polyinsaturés (acide gamma-linolénique et acide arachidonique qui ; elle semble pouvoir améliorer l'état des patients, probablement car jouant un rôle dans la microcirculation (par la production d’eicosanoïdes) dont la synthèse est inhibée par le diabèteCoste, T. C., Gerbi, A., Vague, P., Armand, M., Pieroni, G., & Raccah, D. (2004). Les supplémentations nutritionnelles en acides gras polyinsaturés dans le traitement de la neuropathie diabétique périphérique. Cahiers de Nutrition et de Diététique, 39(3), 185-194 (résumé). Des acides gras de la famille des n-3 ont été testés, avec moins de succès probablement en raison du fait que l'acide eicosapentaénoïque entre en compétition avec l'acide arachidonique (dont les diabétiques manquent aussi) ; l'application locale de facteurs de croissance afin de favoriser la cicatrisation a été testée chez l'humain, mais avec de moins bons résultats que chez le modèle animal, pour des raisons encore non comprises (2002)Richard, J. L., & Parer-Richard, C. (2002). Facteurs de croissance et traitement des plaies du pied diabétique. Sang thrombose vaisseaux, 14(3), 158-71 (https://www.jle.com/fr/revues/medecine/stv/e-docs/00/03/D2/86/resume.phtml résumé]) ; cicatrisation activée par pression négative locale appelé « Vacuum Assisted Closure » (méthode proposée en 1989 par le chirurgien plasticien ArgentaSegard, M., Canonne, D., Thomas, P., & Piette, F. (2003). Cicatrisation d'un mal perforant plantaire évoluant depuis 15 ans par le «Vacuum Assisted Closure»(VAC). Phlébologie, 56(2), 189-191. ; la supplémentation en vitamine D est bénéfique comme traitement adjuvant ; d'après une méta‐analyse, l'administration de soins standards associé un pansement quotidien du site de l'ulcère avec de l'huile d'olive pendant 28 jours a augmenté de manière significative la cicatrisation de l'ulcère et augmenté la fréquence de guérison complète de l'ulcère. De plus, l'utilisation quotidienne de l'extrait de feuille de melon amer sous forme orale pendant 28 jours a augmenté de manière significative la guérison des ulcères.
D'autres pistes préventives ou curatives sont explorées, dont :