La (DCI) est une molécule opioïde semi-synthétique dérivée de la thébaïne utilisée comme médicament analgésique et dans le cadre du traitement des dépendances aux opioïdes en tant que traitement de substitution aux opioïdes (TSO). On parle alors de BHD pour Buprénorphine Haut Dosage.
Elle a historiquement été commercialisée en France comme analgésique pour la première fois en sous le nom Temgésic puis utilisée comme TSO avec l'apparition de spécialités destinées à cet usage dans les années 1990, avec l'arrivée du Subutex en . Depuis, de nouvelles spécialités à base de buprénorphine sont arrivées sur le marché français, comme l'association buprénorphine/naloxone (Suboxone) ou les solutions injectables par voie sous-cutanée à libération prolongée (Buvidal).
Il s'agit aujourd'hui du seul traitement de substitution aux opioïdes pouvant être initié par tout médecin, dont les médecins généralistes, sous sa forme de comprimé sublingual.
En France et en 2024, auraient bénéficié d'un traitement de substitution aux opioïdes, la buprénorphine représentant des délivrances.
Prise chez le sujet dépendant aux opioïdes, à la bonne posologie (dose) déterminée par un médecin, et avec une bonne observance (prise du traitement régulière selon la prescription), la buprénorphine permet de supprimer l'état de manque de façon stable dans le temps, grâce à sa durée d'action longue, sans pour autant provoquer l'apparition d'effets psychoactifs. Ceci permet d'améliorer la qualité de vie de l'usager en lui offrant une stabilité mentale, sociale et financière.
Le traitement s'accompagne le plus souvent d'un suivi médical et psycho-social.
Pharmacologie Spécialités pharmaceutiques
En France
Temgésic - uniquement dans le traitement des douleurs sévères, pas d'AMM comme TSO (comprimé sublingual, à faire fondre sous la langue)
Subutex (comprimé sublingual, à faire fondre sous la langue) , , (princeps) , , (dosages ajoutés par les génériques du Subutex) Orobupré (lyophilisat oral, à faire fondre sur la langue) ,
Subutex et Orobupré ne sont pas équivalents car le comprimé sublingual et le lyophilisat oral n'ont pas la même biodisponibilité, et la molécule n'est pas absorbée de la même façon par l'organisme. Ces deux formes ne sont donc pas interchangeables.
Suboxone - buprénorphine/naloxone (comprimé sublingual, en association avec de la naloxone) buprénorphine/ naloxone, buprénorphine/ naloxone
Buvidal (solution injectable à libération prolongée par voie sous-cutanée) , , , , , , ,
Pharmacodynamique
Équivalence équianalgésique Une dose de de buprénorphine sublinguale semble être équivalente à de morphine orale, opiacé de référence. de buprénorphine sublinguale serait donc équivalent à de morphine orale.
Réceptologie
Récepteurs opioïdes μ (mu) Les récepteurs μ-opioïdes jouent un rôle clé sur, entre autres, la nociception (perception de la douleur), le stress, la température corporelle, la respiration, l'activité endocrinienne (hormonale), l'activité de l'appareil digestif, la mémoire, l'humeur et la motivation. Ce sont les récepteurs opioïdes les plus fréquemment exprimés. On les retrouve dans le système nerveux central, dans l'appareil digestif, dans la pupille et certaines cellules immunitaires.
La buprénorphine agit comme un agoniste partiel des récepteurs μ, et ce avec une très forte affinité. Cependant, son activité intrinsèque (à quel point elle va stimuler le récepteur) est plus faible que celle des agonistes μ complets (héroïne, morphine, oxycodone, méthadone,...).
Cela signifie que la buprénorphine va se lier au récepteur μ en déplaçant les opioïdes d'affinité inférieure à ce récepteur de celui-ci (s'ils y étaient liés) mais ne va pas activer le récepteur autant que ceux-ci. C'est à cause de cet effet qu'il est fortement recommandé de ne commencer le traitement que lorsque le patient commence à ressentir des signes de manque, signe de la "non-occupation" des récepteurs μ, pour ne pas présenter un syndrome de sevrage précipité, où la buprénorphine va massivement déplacer les molécules de l'opioïde à substituer des récepteurs pour les remplacer, avec une activité à ces récepteurs plus faible.
Cet agonisme partiel explique une autre composante de la buprénorphine, l'effet plafond : à partir d'une dose estimée à environ (pouvant fluctuer selon les individus), certains effets secondaires dose-dépendants (sédation, dépression respiratoire) vont se stabiliser, et n'augmenteront normalement pas ou peu en augmentant la dose.
Ce mécanisme rend la buprénorphine plus sûre que la méthadone ou que d'autres opioïdes en cas de surdose, mais le risque de surdosage est démultiplié en cas de prise concomitante d'autres dépresseurs du système nerveux central (alcool, benzodiazépines, opioïdes, sédatifs) ou en cas d'utilisation détournée de la buprénorphine.
Récepteurs opioïdes κ (kappa) La buprénorphine agit comme un antagoniste des récepteurs κ.
Récepteurs opioïdes δ (delta) La buprénorphine agit comme un antagoniste des récepteurs δ.
Récepteurs de la nociceptine La buprénorphine agit comme un agoniste des récepteurs de la nociceptine.
Pharmacocinétique Lors d'une administration par voie sublinguale, la buprénorphine est absorbée en 8 min, avec un pic plasmatique 90 minutes après la prise. Il s'agit d'une molécule très lipophile, elle traverse donc la barrière hémato-encéphalique.
Sa demi-vie d'élimination plasmatique est courte, de 2 à 5 heures. Cependant, son effet pharmacologique s'étend à plus de 8 à 24 heures : cela peut s'expliquer par sa forte affinité aux récepteurs μ et de sa lente dissociation de ceux-ci. Sa durée d'action semble être dose-dépendante.
Si le comprimé est pris par injection intraveineuse, il y a un risque démultiplié de surdose, en plus des risques traditionnels liés à l'injection de comprimés, qui ne sont pas conçus pour cet usage. On retrouve (liste non exhaustive) des gonflements des mains ou des avant-bras (avec une probabilité deux fois plus élevée que chez les usagers s’injectant d'autres produitsCinquième rapport national du dispositif TREND , Phénomènes émergents liés aux drogues en 2003.), des abcès cutanés (souvent aux points d'injection), des embolies vasculaires, des thromboses veineuses, des lymphœdèmes, des ulcères nécrosants et nécroses, et des infections systémiques (ostéoarticulaires, contaminations virales (VIH, hépatites) et bactériennes).
Effets secondaires Certains effets secondaires dépendent du seuil de tolérance, qui est propre à chaque personne et qui est influencé par les produits consommés dans le passé. Les manifestations le plus fréquemment observées sont : développement allergène : très rare ; constipation : fréquent ; céphalées : rare ; insomnie : rare ; euphorie/dysphorie avec dose non appropriée : rare ; asthénie avec dose non appropriée : rare ; somnolence : fréquent ; vomissements en début de traitement et avec dose non appropriée : rare ; lipothymies en début de traitement : rare ; hypotension : rare ; sueurs : fréquent ; nausées début de traitement : fréquent ; vertiges en début de traitement et avec dose non appropriée : fréquent ; dépression respiratoire avec dose non appropriée : très rare ; hallucinations avec dose non appropriée : très rare ; syndrome de sevrage en cas d'association avec agoniste opiacé complet ou de surdosage si association à la naloxone (Suboxone) ; hépatites : 1 cas sur patients traités ; mort subite par arrêt respiratoire, en association avec benzodiazépine (Xanax, Valium, Lexomil, Temesta) ou éthanol : rare. La buprénorphine est rarement incriminée dans l'aggravation des douleurs liées à la pancréatite aiguë du fait de son effet antagoniste morphinique qui entre en compétition avec la morphine et l'endorphine physiologique, notamment si un tableau de cytolyse est associé, en plus de l'aggravation des troubles du système respiratoire.
Il y a un risque de décès si elle est associée avec de l'alcool et/ou des benzodiazépines et un risque de syndrome de sevrage si elle est prise après un agoniste complet (héroïne, méthadone).
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Usages thérapeutiques Traitement de la douleur La buprénorphine (Temgésic) est une alternative aux traitements de la douleur lorsque les antalgiques de niveau I et II se révèlent inefficaces. Ce type de traitement est à proscrire chez les personnes opio-dépendantes en raison de leur inefficacité, d'une part, et du risque de déclenchement d'un syndrome de sevrage, d'autre part.
Substitution à l'héroïne et aux autres opioïdes
La buprénorphine haut dosage (Subutex) est un substitut de synthèse aux opiacés ; elle supprime la plupart des symptômes liés au sevrage de l'héroïne et n'a pas, ou peu, d'effet psychotrope. Ce type de traitement permet de rompre avec le « milieu de la drogue » en remplaçant l'héroïne par le substitut puis en diminuant progressivement les doses sous surveillance médicale jusqu'à arrêt total.
Cette diminution progressive n'est d'ailleurs pas une fin en soi ni forcément souhaitable (exemple des patients présentant une comorbidité, par exemple un double diagnostic : trouble addictif + pathologie psychiatrique) ; pour certaines personnes, la substitution est de durée indéfinie, voire à vie.
L'âge, la précarité, le manque de soutien social et un accès aux soins partiel (défaut d'affiliation à la sécurité sociale ou à une mutuelle, non-connaissance préalable du médecin prescripteur) sont significativement associés à des ruptures précoces de traitementP. Batel, C. Reynaud-Maurupt, P. Lavignasse, M.-V. Constant, P. Kopp, J.-J. Jourdain, B. Videau, , B. Riff, W. Lowenstein, « Facteurs de risques de rupture précoce de prise en charge lors de l'induction d'un traitement substitutif par buprénorphine haut dosage - Étude chez 1085 dépendants aux opiacés », Presse Médicale, volume 33, (Supplément), 2004, .
Les limites de ce traitement se rencontrent principalement dans les cas de longues addictions avec injections. : on utilise alors la méthadone qui permet rarement un arrêt définitif mais évite les risques sanitaires liés à la consommation d'un produit illicite.
Indications possibles Potentiel antidépresseur de la buprénorphine Des essais cliniques effectués à la au milieu des années 1990 ont montré qu'une majorité de dépressifs unipolaires non psychotiques avec une dépression réfractaire aux antidépresseurs classiques et à l'électroconvulsivothérapie pouvaient être soignés avec succès avec la buprénorphine. La dépression clinique ne fait pas partie des utilisations approuvées des opioïdes, mais des médecins commencent à en réaliser le potentiel antidépresseur lorsque le patient ne tolère pas ou est résistant aux antidépresseurs conventionnels.
Les douleurs mentales et physiques sont régulées par des processus chimiques similaires dans le cerveau. La dépression est souvent accompagnée de symptômes douloureux. Des opiacés (endorphines, enképhalines) régulent la perception de la douleur dans l'organisme. Dans le cerveau, ils régulent l'humeur et le comportement, diminuant tant la perception de douleur que les symptômes dépressifs. Même un agoniste partiel des récepteurs Mu (µ) aux opioïdes (comme la buprénorphine) libère de la sérotonine et de la dopamine dans le cerveau, mais cependant moins que des agonistes complets. La légère libération de sérotonine et de dopamine peuvent aussi contribuer à l'effet antidépresseur de la buprénorphine, particulièrement chez les patients ayant un déséquilibre mental.