Le , le vol Mandala Airlines 091, un vol intérieur régulier assuré par un Boeing 737-200 Adv, décroche et s'écrase à 9 h 40, heures locales (2 h 40 UTC), dans une zone résidentielle densément peuplée de la ville de Medan, sur l'île de Sumatra, dans l'ouest de l'Indonésie, quelques secondes après avoir décollé de l'aéroport de Medan-Polonia. Sur les 117 passagers et membres d’équipage à bord, seuls 17 ont survécu, tandis que 49 personnes au sol ont été tués et 26 autres ont été blessées.
Avec un bilan de 149 morts, il s'agit, à l'époque, du deuxième accident aérien le plus meurtrier survenue en Indonésie, derrière celui du vol Garuda Indonesia 152 en 1997, ainsi que de la pire catastrophe aérienne impliquant un Boeing 737-200.
Le Comité national pour la sécurité dans les transports (NTSC) a conclu que l'accident a été causé par des actions inadéquates de l'équipage, qui n'ont pas configuré l'avion correctement pour le décollage. Les dispositifs hypersustentateurs (volets et becs), qui étaient rentrés au moment du décollage, ont empêché l'avion de prendre de l'altitude, en raison d'une portance insuffisante. De plus, l'alarme de configuration au décollage n'a pas été entendu dans le poste de pilotage, et les enquêteurs ont déclaré qu'il était possible que les pilotes n'aient reçu aucune alarme concernant la configuration incorrecte de l'avion, et n'aient donc pas été conscients de leurs erreurs.
Contexte Avion thumb|left|L'appareil impliqué dans l'accident, ici en octobre 1984, alors qu'il opérait pour Lufthansa. L'appareil impliqué était un Boeing 737-230 Adv, immatriculé PK-RIM (numéro de série 22136/783). Il était âgé de 24 ans et possédait un certificat de navigabilité valable jusqu'en . Il totalisait 51 599 heures de vol, effectuées en 51 335 cycles (décollage/atterrissage), au moment de l'accident et était équipé de deux turboréacteurs de type Pratt & Whitney JT8D-15.
Construit en 1981, il a été initialement livré à Lufthansa, et était initialement immatriculé D-ABHK. Par la suite, il a été acquis par la compagnie aérienne indonésienne Mandala Airlines en .
Passagers et équipage L'avion transportait 112 passagers et 5 membres d'équipage, dont 2 pilotes et 3 membres d'équipage en cabine. Au total, il y avait 114 adultes et 3 enfants à bord. La majorité des passagers étaient de nationalité indonésienne, mais il y avait aussi plusieurs étrangers présents à bord. L'ambassade de Chine à Jakarta a confirmé qu'il y avait deux citoyens chinois originaires du Fujian à bord du vol 091. Les autorités ont également confirmé la présence d'un enfant japonais de 3 ans à bord du vol 091, qui a été tué dans l'accident., tandis qu'une fillette de 17 mois et sa mère faisaient partie des survivants.
Parmi les passagers se trouvaient le gouverneur en fonction de la province de Sumatra du Nord, , et son prédécesseur immédiat, . Nurdin voyageait avec sa fille pour assister à une réunion nationale des gouverneurs indonésiens avec le président indonésien de l'époque, Susilo Bambang Yudhoyono. Un membre du Conseil représentatif des régions de l'Indonésie (DPD), Abdul Halim Harahap, était également présent à bord.
NationalitéTotal113211Total117
Le commandant de bord, Askar Timur (34 ans), totalisait 7 552 heures de vol, dont 7 302 heures aux commandes d'un 737 ; tandis que le copilote, Daufir Efendi (31 ans), comptait 2 353 heures de vol à son actif, dont seulement 685 heures sur 737. Les membres d'équipage en cabine étaient Dewi Setiasih (24 ans), Novi Maulana Sofa (22 ans) et Agnès Retnaning Lestari (31 ans).
Accident Le vol 091 a effectué son repoussage à 9 h 52, et l'autorisation de démarrage des moteurs a été donnée immédiatement après. Il a ensuite effectuer son roulage sur la piste 23 de l'aéroport de Medan-Polonia, et a été autorisé à décoller à 10 h 03, puis de grimper à une altitude de 1 500 pieds (460 m). Le vol 091 était alors le deuxième vol de la journée pour cet avion, qui avait déjà effectuer le trajet de Jakarta à Medan avec le même équipage.
Les pilotes ont alors augmenté la poussée des moteurs et l'avion a commencé à rouler sur la piste. Pendant le décollage, les passagers ont constaté que l'avion mettait plus de temps que d'habitude à s'élever de la piste, même si l'avion était déjà en position à cabrer.
thumb|Illustration réalisée par le NTSC, indiquant la trajectoire du vol 091 lors du crash. Le 737 a alors décollé brièvement, puis a viré successivement à gauche et à droite avant d'entrer en décrochage, puis la queue a violemment heurté la piste (tailstrike), en laissant des marques sur la piste 23. Il a ensuite redécollé brièvement, avant de retomber à nouveau sur la piste.
L'appareil a ensuite heurté plusieurs feux d'approche situés en bout de piste, avant de traverser une zone herbeuse et une petite rivière, et de finalement s'écraser sur la route très fréquentée de Djamin Ginting, semant la panique parmi les piétons et les automobilistes sur la route. L'aile gauche a ensuite heurté un bâtiment, et l'appareil a alors explosé et s'est divisé en trois tronçons. Les survivants présents dans la partie arrière du fuselage ont déclaré que la partie avant a été entièrement détruite lors de l'explosion de l'avion.
Il a continué à glisser le long de la route, en percutant de nombreux véhicules et détruisant plusieurs magasins et maisons sur son passage. Le fuselage arrière s'est alors immobilisé au milieu de la route.. Lorsque les 41 000 kg de carburant présents dans les réservoirs du 737 se sont enflammés, cela a provoqué un incendie de grande ampleur dans la zone du crash. Plusieurs maisons et magasins à proximité ont alors pris feu, piégeant les résidents et les clients qui s'y trouvaient.
La situation sur place était chaotique et les cris des résidents qui cherchaient leurs proches dans le voisinage résonnait, tandis que des dizaines de personnes couraient, avec leurs vêtements en feux.. Dans la tour de contrôle, les contrôleurs aériens ont immédiatement fermé l'aéroport et prévenu les pompiers de l'accident. Cependant, une fois arrivés au bout de la piste 23, ils ont constaté que le lieu de l'accident se situait hors du périmètre de l'aéroport et qu'il était inaccessible.
Les habitants ont immédiatement prêté main-forte aux opérations de recherche et de sauvetage. Les pompiers et les ambulances de Medan ont été rapidement dépêchés sur les lieux. Les secours n'étant pas encore arrivés sur place, de nombreuses victimes avaient déjà été évacuées via des véhicules appartenant aux résidents et des minibus. Les secouristes ont rapidement été débordés par le nombre de victimes et de badauds présents sur les lieux du crash. Le manque de coordination entre les équipes de secours a considérablement entravé l'évacuation. La situation chaotique et la foule dense sur le site de l'accident ont également rendu l'évacuation difficile.
Les survivants se sont échappé de l'épave en flammes par une large ouverture située à l'avant de la partie arrière du fuselage. Alors que l'incendie s'intensifiait, les riverains remarquèrent que l'un des pilotes était encore en vie. Ils tentèrent alors de l'extraire de son siège, mais, ne connaissant pas le harnais, ils n'y parvinrent pas. Une explosion soudaine frappa le cockpit, obligeant les sauveteurs à fuir.
Pour faciliter l'évacuation, les habitants ont dû aligner les corps qu'ils avaient découverts. Des militaires indonésiens ont été déployés pour participer aux opérations de recherche et de sauvetage. La pluie a commencé à tomber vers midi, éteignant ainsi les flammes dans la zone du crash. Selon des habitants qui avaient tenté de sauver le pilote, son siège était entièrement calciné et son corps restait introuvable. À ce moment-là, plus de 50 cadavres avaient été retrouvés. Ils ont été transportés dans différents hôpitaux de Medan, principalement à l'hôpital H. Adam Malik. Les autorités ont également utilisé le hall de l'aéroport pour entreposer les victimes en attendant leur identification.
Victimes Dans la nuit du 5 septembre, le ministre indonésien des Transports, , a annoncé le bilan de cette catastrophe. Au total, 149 personnes ont péri, dont 49 civils au sol. Dix-sept passagers survécurent à l'accident, tandis que 100 personnes à bord (y compris les cinq membres d'équipage) ont été tués. Deux survivants, une mère et son enfant de 17 mois, sortirent indemnes de l'épave. La plupart des survivants étaient assis à l'arrière de l'appareil.
Un des passagers a raconté à la chaîne d'information indonésienne MetroTV, depuis l'hôpital, que lui et cinq autres personnes, assis à l'arrière de l'avion, dans la rangée 20, avaient tous survécu. Il a notamment expliqué « Il y a eu une explosion à l'avant, puis il y a eu du feu, et l'avion s'est écrasé ». Il a également raconté le fait qu'il est sorti de l'épave en flammes en sautant à travers le fuselage déchiré et en fuyant à pied, tandis que quatre fortes explosions retentissaient derrière lui.. Les autorités ont également signalé qu'au moins 16 maisons et 32 véhicules ont été partiellement ou totalement détruits lors du crash.
Deux hauts responsables gouvernementaux présents à bord, le gouverneur de la province de Sumatra du Nord, , et son prédécesseur, , ainsi que le sénateur Abdul Halim Harahap, membre du Conseil représentatif des régions indonésien, sont également au nombre des victimes.
Enquête L'enquête a été menée par le Comité national pour la sécurité dans les transports indonésien (NTSC), avec l'aide du Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) et de plusieurs représentants de Boeing, le constructeur de l'avion. Le NTSC a également demandé l'assistance du Bureau australien de la sécurité des transports (ATSB) et du pour la lecture des deux enregistreurs de vol (CVR et FDR).
Les deux enregistreurs de vol ont été récupérés immédiatement après l'accident et envoyés aux États-Unis pour une lecture de leurs données par le NTSB. Bien que les deux enregistreurs aient été retrouvés en bon état, le NTSC a constaté un dysfonctionnement du microphone dans le poste de pilotage. De ce fait, les enquêteurs n'ont pas pu déterminer la situation réelle à l'intérieur du cockpit, en raison de la mauvaise qualité de l'enregistrement des conversations du poste de pilotage.
Selon les enquêteurs, comme le vol 091 a eu des difficultés à décoller, les enquêteurs ont décidé d'enquêter sur trois causes principales possibles : le poids et l'équilibre de l'avion, l'état des moteurs et la configuration des volets et des becs.
Les calculs effectués ultérieurement par les enquêteurs ont conclu que le centre de gravité ne s'était pas déplacé et que l'appareil était stable au moment du décollage. Bien que la masse de l'appareil au décollage, qui était alors de 51 997 kg, était inférieure de 3 kg à celle au poids maximal autorisé pour le décollage d'un 737-230 Adv, qui est de 52 000 kg, elle était inférieure de 393 kg à celle requise pour ce type d'accident. Par conséquent, la masse de l'avion n'a pas été un facteur dans cet accident.
Les données obtenues par du NTSC ont confirmé que cet avion avait déjà connu une panne moteur au décollage. Le , alors qu'il roulait pour décoller de l'aéroport international Ahmad-Yani de Semarang, le moteur gauche a pris feu. La tour de contrôle a tenté d'informer l'équipage de la situation, mais les pilotes, occupés, n'ont pas réagi. Une fois l'avion en vol, le contrôle aérien a répété l'information et les pilotes ont répondu, expliquant que le moteur n°1 était en panne. Ils ont indiqué qu'ils allaient effectuer un virage à droite vers l'aéroport. L'avion a finalement atterri sans encombre. Après inspection, il a été constaté que de la laine, d'origine animale, était présente à l'intérieur du moteur n°1.