Les varices sont des dilatations permanentes des veines, le plus souvent sur un membre inférieur. La varice des membres inférieurs est une dilatation des veines sous-cutanées dont le diamètre est supérieur à . Les varices sont habituellement sinueuses. Elles sont le siège d'un reflux sanguin.
Seul le doppler permet d'authentifier ce reflux.
Les varices spécifiques telles que les varices de l'œsophage ne sont pas traitées dans cet article.
Épidémiologie Absente ailleurs, c'est une des pathologies les plus fréquentes de la population adulte du monde occidental, puisque 75 % des Français en seront atteints et 25 % nécessiteront des soins médicaux ou chirurgicaux.
C'est une maladie multifactorielle dans laquelle l'alimentation, l'hérédité, la sédentarité, le surpoids, l'exposition à la chaleur et les grossesses sont les principaux facteurs de risque.
Conséquence La dilatation des veines touchées perturbe l'écoulement unidirectionnel du sang vers le cœur, les valvules n'assurant plus leur fonction anti-reflux. C'est une atteinte de la paroi de la veine.
Cause L'alimentation de type occidental semble être la cause la plus importante.
Parmi les populations ayant adopté l'alimentation de type occidental, l'hérédité est l'une des causes de l'apparition des varices. Plus il y a de membres dans une famille qui ont des varices, plus le risque est grand d'en avoir un jour. Les risques de développer des varices pour une personne dont les deux parents sont atteints seraient de 90 %. Lorsqu'un seul des deux parents est atteint, le risque chute alors à 62 % pour l'enfant de sexe féminin et de 25 % pour l'enfant de sexe masculin. Si aucun parent n'est atteint, les risques de développer des varices sont de 20 %, peu importe le sexe de l'enfantA.-A RAMELET, Phlébologie, , Éditions MASSON, 2006.
Différents facteurs aggravants existent : grossesse (facteur hormonal) surtout si elles sont répétées, position debout ou assise prolongée, obésité, constipation, port de vêtements qui serrent (jarretières, gaines, bas), chaleur et certains exercices comme la musculation et l'haltérophilie, ils exercent une pression néfaste sur le réseau veineux, augmentant les douleurs aux jambes et les risques de varices chez les personnes prédisposées. Les personnes de grande taille ont également plus de propension à avoir des varices Fukaya E, Flores AM, Lindholm D et al. Clinical and genetic determinants of varicose veins: prospective, community-based study of ≈500 000 individuals, Circulation, 2018;138:2869–2880.
L'occlusion du réseau veineux profond (phlébite) entraîne également une dilatation du réseau veineux superficiel pour prendre en charge le retour veineux.
Les différents types de varices vignette|Varices du pied d'une personne d'origine maghrébine à l'alimentation méditerranéenne, soumise à la position debout et à la chaleur. Il est important de différencier les varicosités (petites dilatations intra-dermiques de moins de ) des varices à proprement parler.
Pour l'essentiel, les varices touchent les membres inférieurs. Elles peuvent être soit primaires, soit secondaires à une maladie post-phlébitique. Une varice est dite « primaire », lorsqu'elle survient d'elle-même, sans facteur mécanique causal. Elle est dite « secondaire » lorsqu'elle survient à la suite d'un autre problème sous-jacent tel une obstruction sur des vaisseaux profonds (elle sert alors de voie de circulation alternative), un reflux veineux profond (à la suite d'une absence congénitale de valvules veineuses ou à une destruction post-thrombotique) ou plus rarement lors de shunt artério-veineux (connexion pathologique d'une artère directement dans une veine).
Diagnostic Le diagnostic est clinique et confirmé si besoin par échodoppler.
Signes Les symptômes comportent des sensations de jambes lourdes et fatigables. Il peut exister des œdèmes, des démangeaisons. Ces symptômes sont fréquents mais, le plus souvent, sans rapport avec la présence d'une dilatation veineuse.
L'examen clinique doit rechercher également une cause de compression veineuse haute (masse abdominale, symptôme digestif…).
Localement, outre la dilatation veineuse peut être mises en évidence une altération de la couleur de la peau, une ulcération…
Examens complémentaires Doppler L'échographie Doppler permet d'effectuer le bilan hémodynamique, l'échomarquage et la cartographie : le Doppler renseigne et quantifie les flux du sang dans les vaisseaux avec leur direction et l'échographie permet de visualiser les ponts de reflux.
Phlébographie Il s'agit d'une radiographie du réseau veineux que l'on réalise en injectant dans les veines du pied un produit de contraste dont on suit la progression. Elle n'est plus du tout pratiquée dans le bilan des varices. Ses indications sont aujourd'hui limitées à l'étude du réseau veineux profond dans le cadre du bilan en vue d'une chirurgie réparatrice.
Évolution et complications Une varice non compliquée et non symptomatique a peu de risque de se compliquer.
Les différentes complications sont la survenue d'une thrombose veineuse profonde (ou phlébite), la rupture avec hémorragie, la formation d'un ulcère.
Prévention Elle comprend des mesures préventives au premier rang desquels une bonne hygiène de vie comprenant en particulier une activité physique adaptée de type endurance (marche à pied, vélo, natation, ski de fond), le contrôle du poids et l'évitement de l'exposition à la chaleur, la lutte contre la constipation.
Le port régulier d'une compression élastique de type « bas à varices » est très utile dans les populations exposées.
L'arrêt du tabac est préconisé. La surélévation des membres, facilitant le retour veineux et la décompression des varices est conseilléePiazza G, Varicose veins, Circulation, 2014;130:582-587.
Traitement La prise en charge des varices a fait l'objet de la publication de recommandations de la Société américaine de chirurgie vasculaire, datant de 2011 Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum, J Vasc Surg, 2011;53(5 Suppl):2S–48S.
Une varice non compliquée et non symptomatique ne requiert aucune prise en charge médicale ou chirurgicale, sauf à visée esthétique.
L'indication d'un traitement de simples varicosités est seulement à but esthétique. Plusieurs méthodes sont disponibles comme la sclérothérapie, la thermocoagulation ou l'application de laser. La sclérothérapie permet une amélioration dans 70 % des cas Goldman MP, Treatment of varicose and telangiectatic leg veins: double-blind prospective comparative trial between aethoxyskerol and sotradecol, Dermatol Surg, 2002;28:52–55 et le port d'une contention durant quelques semaines après les séances améliore les résultats Kern P, Ramelet AA, Wütschert R, Hayoz D, Compression after sclerotherapy for telangiectasias and reticular leg veins: a randomized controlled study, J Vasc Surg, 2007;45:1212–1216.
Les mesures radicales visent pour la plupart à supprimer le reflux dans les veines pathologiques, soit par chirurgie, soit par sclérose, que cette dernière soit chimique (injections) ou physique (closure, laser).
Le bilan médical permet de suivre l'évolution de la maladie et, éventuellement, se poser la question d'un traitement chirurgical.
Le traitement des symptômes peut être réalisé par certains médicaments dits « veinotoniques » : bioflavonoïdes ou des flavonoïdes comme l'aescine; l'hespéridine, la rutoside (ou rutine), la troxérutine, la vitamine P Leur efficacité réelle n'est pas toujours prouvée.
Compression élastique Les bas de compression (aussi appelés bas de contention) permettent de rétablir une meilleure circulation sanguine en comprimant les veines dilatées et l'œdème. Suivant leur longueur on parle de bas, voire de collants, ou de chaussettes. Il existe plusieurs forces de compression adaptés à l'évolution de la maladie et les produits s'achètent en pharmacie et dans les magasins d'orthopédie. Il est utile de les porter aussi souvent que possible, d'où l'importance de choisir un article efficace et adapté à la morphologie et à l'activité de chacun. Il existe cependant de nombreux cas où la pose est difficile (douleurs, problèmes articulaires…) ou mal supportée (chaleur…).
La compression est efficace pour la prise en charge des ulcères de la jambe, les symptômes des varices et les œdèmes. Elle est efficace sur l'évolution des ulcères variqueux et diminue significativement le risque de récidive si la compression est prolongée plusieurs années. En l'absence d'ulcère, son utilité reste discutée en dehors des symptômes Shingler S, Robertson L, Boghossian S, Stewart M, Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration, Cochrane Database Syst Rev, 2013;12:CD008819, en partie sans doute en raison d'une observance médiocre Raju S, Hollis K, Neglen P, Use of compression stockings in chronic venous disease: patient compliance and efficacy, Ann Vasc Surg, 2007;21:790–795 secondaire aux difficultés de mise en place chez certaines personnes.
Pendant le traitement des ulcères du membre inférieur, la compression élastique sera assurée par un bandage élastique qui permet le maintien en place d'un pansement.
Traitement médicamenteux Seule la pentoxifylline a prouvé une efficacité, qui reste néanmoins modérée.
Traitements chirurgicaux De nombreuses techniques chirurgicales sont pratiquées depuis plus d'un siècle, depuis les plus lourdes comme le « » sous anesthésie générale, rachianesthésie ou anesthésie par intumescence avec hospitalisation, jusqu'aux plus légères comme les « phlébectomies superficielles » et la cure CHIVA réalisée en ambulatoire.
Avant l’intervention Afin de déterminer un reflux dans les veines saphènes, le chirurgien prescrit un examen Doppler, c’est-à-dire un examen échographique qui permet d’explorer les flux sanguins intravasculaires. L'angiologue peut ainsi établir une cartographie des varices qui localise les reflux et les points de fuite et qui déterminera les principales veines superficielles qui sont saines. Avant l’intervention, il est important de se raser les membres inférieurs et de se laver avec de la bétadine avant d’arriver à l’hôpital. Le chirurgien marquera préalablement au stylo-feutre les varices afin de bien repérer les branches variqueuses quelques heures avant l’opération.
Stripping Il existe différentes techniques chirurgicales pour opérer les varices. Mais la plus pratiquée est le , également appelé éveinage.
Lorsque les valves principales des veines saphènes ne présentent pas d’anomalies, une simple extraction des branches variqueuses est possible. Par contre, lorsque les varices sont importantes et qu’il y a une insuffisance des valves des troncs des saphènes, le stripping est souvent pratiqué.
Le consiste à enlever la veine saphène, le plus souvent avec ses branches sous anesthésie générale, rachianesthésie ou anesthésie par intumescence.
L’opération se déroule en trois étapes : la crossectomie, le stripping proprement dit et l’élimination des petites varices résiduelles (phlébectomie) : la crossectomie consiste à interrompre le lien entre la veine malade et le système veineux profond. Pour la grande saphène, une incision est faite au pli de l'aine, une autre à la cheville ou au jarret et pour la petite saphène, une incision derrière le genou et la deuxième également à la cheville ou au mollet. Une ligature sera réalisée là où la veine se jette dans le système veineux profond ;