thumb|upright=2|Série de scintigraphies de la thyroïde : avant, 3 et 10 mois après la radiothérapie à l'iode d'une maladie de Basedow.
La radiothérapie à l'iode 131 est un procédé thérapeutique utilisant la médecine nucléaire destiné à traiter la maladie de Basedow, le nodule toxique, le goitre et certaines formes de cancer de la thyroïde. On utilise l'isotope 131 de l'iode, iode 131, noté I, qui se désintègre de façon prédominante par radioactivité β, avec une période de 8 jours, et qui n'est emmagasinée dans le corps humain que dans les cellules de la thyroïde.
La radiothérapie à l'iode 131 est soumise dans bien des pays à des conditions légales spécifiques, par exemple en Allemagne, elle ne peut être effectuée que par hospitalisation. On utilise cette forme de thérapeutique depuis les années 1940, elle est considérée comme ayant peu d'effets secondaires, et comme sûre après de longues années d'observation. En Allemagne, il existe en 2014 environ 120 installations thérapeutiques où l'on pratique annuellement environ traitements.
Domaines d'application et alternatives
Les indications les plus courantes de la radiothérapie à l'iode 131 sont les nodules toxiques, le goitre multinodulaire, la maladie de Basedow et les formes de cancer de la thyroïde qui stockent l'iode : cancers papillaires et vésiculaires. Le goitre sans perturbation fonctionnelle est aussi de plus en plus traité par la radiothérapie à l'iode 131.
La grossesse est considérée comme une contre-indication absolue à la radiothérapie par l'iode 131 pour les maladies bénignes de la thyroïde. À partir de toutes les estimations biologiques, on recommande d'éviter la grossesse dans les 6 mois suivant un traitement par radiothérapie à l'iode. Si malgré tout il survient une grossesse pendant cette période, on ne considère pas que ce soit une raison suffisante pour un avortement. Il est cependant recommandé de prendre en considération un conseil génétique. Avec une radiothérapie à l'iode pour un cancer de la thyroïde, on peut certes calculer la probabilité théorique d'un dommage génétique, cependant de tels dommages n'ont pas été observés jusqu'à présent.
D'autres méthodes curatives pour les perturbations fonctionnelles sont diverses formes d'opérations de la thyroïde, et pour les nodules toxiques dans certains cas leur élimination par injection d'alcool. La maladie de Basedow peut dans certains cas être provisoirement ou durablement être contenue dans ses effets par un traitement médicamenteux avec des antithyroïdiens (rémission), mais pour une guérision définitive, il faut considérer soit la radiothérapie à l'iode, soit la chirurgie. Pour les cancers de la thyroïde, ce n'est que pour le cancer papillaire en stade précoce pT1a que l'on peut renoncer après l'opération à la radiothérapie à l'iode. Pour le traitement des hypertrophies bénignes, on peut utiliser la prescription de médicaments antithyroïdiens, l'ablation chirurgicale ou la radiothérapie à l'iode.
Pour le choix entre l'opération et la radiothérapie à l'iode, on peut citer les arguments suivants en faveur de la radiothérapie : la thyroïde a déjà été opérée, ou il y a déjà une paralysie (unilatérale) du nerf laryngé récurrent, le patient est âgé ou atteint de lourdes maladies associées, la thyroïde est relativement petite, ou le patient souffre de crainte de l'opération. Un jeune âge n'est plus considéré comme une contre-indication. Pour l'opération, on peut citer les arguments suivants : soupçons de malignité, hyperthyroïdie due à un excès d'iode, grossesse et allaitement, exophtalmie - dans la maladie de Basedow, signes de compression des structures avoisinantes (trachée : stridor, œsophage : dysphagie, vaisseaux du cou : syndrome de la veine cave supérieure, crainte des rayonnements, ou régions étendues de la thyroïde ne fixant pas l'iode.
Médecine vétérinaire
En médecine vétérinaire, la radiothérapie à l'iode 131 est utilisée comme premier choix pour l'hyperthyroïdie féline, mais ne peut être utilisée que dans une mesure limitée, en raison des conditions techniques préalables et des exigences de radioprotection.
Conditions légales
Dans la plupart des pays, l'utilisation de la radiothérapie à l'iode est soumise à des contraintes légales et réglementaires. Dans beaucoup de pays elle peut être pratiquée en ambulatoire.
En France, elle est soumise au cadre général des règles de la radioprotection.
En Allemagne, la réglementation de protection nucléaire et les directives édictées par le comité de Land pour l'énergie nucléaire encadrent l'application de la radiothérapie par l'iode. Elles posent le principe que cette radiothérapie ne peut être pratiquée que sous hospitalisation spécialisée. Le médecin responsable doit avoir une autorisation de pratique, attribuée en lien avec un « certificat de compétence dans le domaine de l'utilisation de matières radioactives pour le diagnostic et la thérapeutique. » La présence d'un expert en physique médicale est nécessaire. Les aspects architecturaux et personnels doivent être considérés en liaison avec les exigences de la protection contre le rayonnement. En particulier, il doit y avoir une installation de refroidissement (décroissance) des effluents appropriée pour les effluents radioactifs. Le personnel doit être régulièrement instruit en protection contre les rayonnements.
En Autriche, le traitement en ambulatoire est possible. La loi limite les activités maximales de radioactivité, et la collaboration d'un physicien de la médecine est nécessaire.
En Suisse, les radiothérapies à l'iode peuvent être effectuées en ambulatoire jusqu'à une activité de .
Aux États-Unis, les radiothérapies à l'iode peuvent être pratiquées en ambulatoire jusqu'à . Ceci permet de réaliser en ambulatoire la plupart des radiothérapies pour des maladies bénignes de la thyroïde.
Principe de la thérapeutique et bases physiques
thumb|Emballage de plomb pour l'iodure de sodium au I
L'iode 131 utilisé est disponible sous forme d'iodure de sodium en gélule ou en solution aqueuse. Il est administré normalement par voie orale, mais peut être dans certains cas (par exemple en cas de difficultés de déglutition) injecté par voie intraveineuse. Par voie orale, l'iodure de sodium est rapidement absorbé par la muqueuse stomacale et passe dans le sang. L'iode pénètre rapidement par symport Na/I dans les cellules de la thyroïde et est finalement stocké dans les follicules de la thyroïde. Sous l'action de la TSH ou des anticorps anti-récepteurs à la thyréostimuline (« TRAK »), ou anti-thyropéroxydase (« anti-TPO »), l'absorption de l'iode dans les cellules thyroïdiennes augmente. Des parties autonomes de la thyroïde peuvent absorber l'iode indépendamment de la TSH.
L'élégance particulière de la radiothérapie à l'iode réside dans le fait que seules les cellules thyroïdiennes peuvent absorber l'iode, et donc l'iode radioactif, les autres organes n'en stockant pas. L'iode non stocké dans la thyroïde est éliminé en peu de temps par les reins et de là dans l'urine. De faibles quantités sont aussi éliminées par les glandes sudoripares et la muqueuse de l'intestin. Il est aussi éliminé en partie par les glandes salivaires et la muqueuse stomacale, mais cette fraction est réabsorbée par l'intestin. En raison de ces propriétés particulières de la circulation de l'iode dans le corps, on peut obtenir une dose de rayonnement très élevée dans le tissu-cible, tandis que le reste du corps ne souffre que d'une faible exposition.
I est un nucléide obtenu dans des réacteurs nucléaires et possède une période de . Au cours de sa désintégration en xénon stable, il libère une particule β d'énergie maximale de et un parcours moyen dans le tissu de . C'est ce rayonnement qui est responsable de l'activité thérapeutique. En outre, un rayon gamma d'énergie maximale de est aussi émis. Il peut sortir de la thyroïde, et être responsable d'une irradiation indésirable du patient et de son environnement, mais il peut être utilisé pour le contrôle de la fixation de l'iode radioactif.
Les rayons β font des dommages dans l'ADN au voisinage immédiat de la thyroïde, en particulier des ruptures du double brin, qui finissent par la mort programmée de la cellule (apoptose).
Radiothérapie à l'iode pour les maladies bénignes de la thyroïde
Préparation
Carence en iode
thumb|Amiodarone
Pour obtenir une absorption optimale de l'iode dans la thyroïde, il faut éviter des apports supplémentaires d'iode avant le test au radioiode et la radiothérapie à l'iode (temps de carence à l'iode). Ces apports supplémentaires d'iode sont en particulier les produits de contraste iodés, l'antiarythmique amiodarone et certains produits désinfectants contenant de l'iode. Pour des produits de contraste en solution aqueuse, un temps de carence de six semaines est suffisant. Après l'utilisation de produits de contraste en solution huileuse, ou de l'amiodarone, qui est liposoluble, la thyroïde peut être bloquée pour plusieurs mois.
L'iode en quantité non négligeable est contenu dans de nombreuses préparations vitaminiques et compléments alimentaires, ainsi que dans le poisson de mer, les fruits de mer et certains produits à base d'algues. Ces sources d'iode doivent être évitées pendant environ une semaine avant le test à l'iode et la radiothérapie. L'absorption d'iode en provenance de sel de table iodé, ou de plats confectionnés avec ce dernier, même en préparation industrielle, n'est pratiquement pas à éviter.
Réglage du métabolisme
thumb|Thyroxine
La radiothérapie à l'iode ne devrait pas être mise en œuvre en cas d'hyperthyroïdie manifeste, parce que la fonction exagérée peut être renforcée par la libération des hormones thyroïdiennes thyroxine (T4) et triiodothyronine (T3). C'est pourquoi il faut atteindre pendant les semaines précédant la radiothérapie des valeurs normales pour T4 et T3 avec des doses minimales d'antithyroïdiens. Cependant les antithyroïdiens diminuent l'absorption de l'iode par la thyroïde, si bien qu'il est recommandé d'interrompre leur administration au moins un ou deux jours avant la radiothérapie.
En cas de nodule toxique, la concentration de la TSH doit être diminuée autant que possible, pour minimiser l'absorption d'iode par la boucle d'asservissement dans les parties hors nodule toxique. À l'occasion, il faut pour cela administrer des hormones thyroïdiennes pendant la phase de préparation. Pour un goitre fonctionnellement normal, la radiothérapie est normalement effectuée sans autres médicaments agissant sur la thyroïde.
Évaluation de l'activité thérapeutique appropriée
La directive allemande sur la protection contre le rayonnement en médecine, par exemple, prévoit que
Pour déterminer l'activité nécessaire pour la radiothérapie, il faut faire appel, en Allemagne et en Autriche, à côté du médecin spécialisé en médecine nucléaire, à un physicien médical. Pour le calcul, il faut faire entrer en compte la dose visée, le volume visé et l'intégrale dans le temps de l'activité dans la thyroïde.
Le volume cible de la radiothérapie et la dose d'énergie visée pour ce volume cible se déterminent d'après la maladie à traiter. Pour la maladie de Basedow, pour une dilatation de la thyroïde sans toxicité ou pour une toxicité disséminée, l'ensemble du volume de la thyroïde, déterminé par échographie, est considéré comme volume cible, tandis que pour un nodule toxique unifocal ou multifocal, seul est pris en compte le volume nodulaire. À titre d'exemple, les doses visées selon les directives de la société allemande de médecine nucléaire pour la radiothérapie à l'iode de maladies bénignes de la thyroïde sont données par la table suivante :
Dose visée pour la radiothérapie Demi-vie effectiveMaladie Dose visée Thyroïde normale Hyperthyroïdie Nodule toxique ~ Toxicité multifocale ~ Toxicité disséminée ~ Maladie de Basedow — — Concept ablatif ~ — — Optimisation fonctionnelle ~ — — Diminution de goitre ~ —