Cet article traite principalement des formes invasives des cancers du col de l'utérus. Pour les stades antérieurs (dysplasie et carcinome in situ), voir aussi l'article Prévention et dépistage du cancer du col utérin.
Le cancer du col utérin ou cancer du col de l'utérus (CCU) est un cancer invasif qui se développe à partir de la zone de jonction entre l'épithélium malpighien et de l'épithélium glandulaire du col de l'utérus. Il ne se développe que très lentement mais dans une immense majorité des cas après une infection persistante par un papillomavirus humain oncogène (HPV)20 minutes - Papillomavirus, l'OMS recommande la vaccination dès 9 ans - Par ailleurs le dépistage à partir de des infections au papillomavirus, responsable de 99 % des cancers du col de l'utérus qui tue plus de par an, pourra se faire tous les cinq ans en cas de résultats négatifs, contre deux ans actuellement dans de nombreux pays.Fondation contre le cancer - Le papillomavirus, qu'est-ce exactement ? - Plus de 99 % des cancers du col de l'utérus sont provoqués par une infection chronique par papillomavirus., un virus sexuellement transmissible. Ce virus ayant un tropisme pour les épithéliums malpighiens. Parmi les plus de d'HPV connus, seuls ceux du premier groupe, soit 12 d'entre eux, ont un potentiel oncogène confirmé : 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59.
En 2018, en France, sont mortes de ce cancer. Pourtant, le cancer du col de l’utérus est le seul cancer pour lequel il existe un examen de dépistage, le frottis du col de l’utérus et/ou la recherche directe du papillomavirus qui permet à la fois de dépister les lésions précancéreuses et les cancers à un stade permettant plus facilement la guérison et un vaccin contre le principal facteur de risque, le papillomavirus comme le soulignait le Plan Cancer 2014-2019 français. Le cancer du col est l’un des rares cancers pour lequel le stade précurseur (lésion précancéreuse) persiste de nombreuses années avant d’évoluer vers un authentique cancer invasif, ce qui offre un temps amplement suffisant pour le détecter et le traiter.
L'association d'un frottis et/ou d'un test-HPV, avec la vaccination, constituent une prévention efficace pour permettre une diminution du cancer du col de l’utérus.
Histoire naturelle Un processus long et réversible La présence d'une infection à HPV oncogène est indispensable pour développer un cancer du col de l'utérus mais n'est pas suffisante à elle seule. Le développement d'un CCU nécessite des facteurs associés.
La survenue d'un cancer du col de l'utérus est le plus souvent le résultat d’un processus se déroulant sur 10-15 ans et en quatre étapes : Infection productive initiale par un virus oncogène, Infection persistante (virus oncogène toujours détectable après 2 ans), Infection transformante ou précancer, cancer invasif.
Le cancer du col est l’un des rares cancers pour lequel le stade précurseur (lésion précancéreuse) persiste de nombreuses années avant d’évoluer vers un authentique cancer invasif, ce qui offre un temps amplement suffisant pour le détecter et le traiter. Toutes les lésions précancéreuses quel que soit leur grade peuvent se guérir spontanément. Les lésions précancéreuses les moins graves (CIN I aussi appelée lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade dans la nomenclature 2014 de Bethesda) guérissent spontanément dans 90 % des cas au bout de 10 ans. Ainsi on estime que seules 2% des CIN I vont se transformer en cancer invasif. Même les lésions intraépithéliales dites de haut de grade peuvent se guérir spontanément mais dans un nombre très faible de cas (moins de 5%).
Un processus nécessitant un milieu local inflammatoire chronique, un virus oncogène et une réponse immunitaire inadaptée vignette|redresse=1.25|Un microbiote vaginal déséquilibré est le support pour un état inflammatoire chronique entrainant une altération des cellules. Dans le microbiote vaginal, la diminution du nombre de Lactobacillus et l'augmentation des bactéries anaérobies perturbe l'équilibre dynamique et mécaniquement entraîne une production accrue de cytokines et de chimiokines pro-inflammatoires associées qui amplifient la réponse inflammatoire, augmentent le nombre de cellules immunitaires recrutées et endommagent les cellules épithéliales, ce qui est l’un des mécanismes de la néoplasie intraépithéliale cervicale. Cette diminution des Lactobacillus entraine aussi une diminution de la production de peroxyde d'hydrogène, d'acide lactique et de peptides antimicrobiens.
Cette perturbation favorise une dérégulation immunitaire locale fournissant un site propice au développement de tumeurs. L'infection persistante se transforme en inflammation chronique, qui peut provoquer des effets cytotoxiques sur les cellules normales, endommager l'ADN et éventuellement se transformer en cellules cancéreuses, conduisant au cancer du col de l'utérus. L'expression des protéines oncogènes E6 et E7 par les papillomavirus à haut risque favorisait l'inhibition de l'apoptose malgré les dommages à l'ADN dans les cellules, conduisant à des anomalies de la chromatine.
Un microbiote vaginal de type CST-IV est le moins protecteur. Ce microbiote est le plus proche de la vaginose. Les micro-organismes de ce microbiote sont un facteur de risque potentiel de survenue du cancer du col de l'utérus. Les métabolites microbiens du col de l’utérus pourraient également être altérés par ce microbiote. Par exemple, l’augmentation des bactéries anaérobies aboutit à une augmentation de la production d'amines. Le glycochénodésoxycholate est un produit métabolique d'un métabolisme hôte-microbien, qui pourrait inhiber la croissance de certaines bactéries de la vaginose mais il a aussi une action oncogène à partir d'une certaine concentration de glycochénodésoxycholate. Plusieurs enquêtes soulignent que la perturbation du microbiote pourrait contribuer au cancer du col de l’utérus comme le lien entre microbiote vaginal de type CST-IV est plus fréquent chez les patients au stade carcinome in situ et des concentrations élevées de cytokines pro-inflammatoires se trouvent dans l'environnement vaginal des patientes présentant une dysplasie cervicale. La quantité de cytokines pro-inflammatoires (interleukine 1, interleukine 6, interleukine 8, facteur de nécrose tumorale) dans le vagin est proportionnel avec la gravité de la dysplasie allant jusqu'à une concentration quadruplée chez les femmes atteintes d’un cancer invasif.
Le papillomavirus est le responsable majeur au cancer du col de l'utérus mais il ne constitue pas une condition suffisante pour ce cancer. La persistance de l’infection par le papillomavirus peut être affectée de plusieurs manières comme le déséquilibre du microbiote cervicovaginal. Diverses cytokines sont produites et endommagées par la barrière épithéliale qui crée des conditions optimales pour l'infection par le papillomavirus. Une infection persistante par le papillomavirus a à son tour un impact sur la dérégulation et l’inflammation de la microbiologie cervicale et vaginale, car les défenses immunitaires de l’hôte pourraient être affectées négativement par une infection persistante par le papillomavirus. Lorsque le papillomavirus infecte la surface de la muqueuse, une série de mécanismes liés à l'inflammation sont initiés par le papillomavirus, tels que l'activation de macrophages et de cellules NK surexprimés et l'activation de l'immunité muqueuse locale par des cytokines pro-inflammatoires. L’infection par le papillomavirus et le déséquilibre du microbiote s’influencent mutuellement.
vignette|redresse=1.25|Le microenvironnement et les molécules impliquées dans la carcinogenèse cervicale.
L’activation anormale de voies de signalisation différentes est également un facteur contribuant à la carcinogenèse : la voie de transcription NF-κB et les transducteurs du signal STAT3 sont associés à la carcinogenèse en influençant la régulation du génome du papillomavirus. L'activation de la voie de signalisation JAK-STAT joue un rôle important dans l'évasion immunitaire. STAT3 peut non seulement augmenter l'expression de cytokines anti-inflammatoires (facteur de croissance transformant, l'interleukine 6 et l'interleukine 10), mais également favoriser l'agrégation des cellules T régulatrices et induire le microenvironnement tumoral immunosuppresseur. Il a été constaté que l'expression des oncoprotéines E6/E7 favorise l'expression de STAT3, qui à son tour inhibe la production de la protéine du rétinoblastome et de la protéine p53.
Les mutations du papillomavirus régulent négativement le NF-κB, bloquant ainsi la réponse immunitaire. Après avoir développé un cancer, NF-κB est réactivé par les cytokines libérées par les macrophages associés aux tumeurs. La dérégulation de NF-κB favorise les réponses inflammatoires, la prolifération et la différenciation cellulaire anormales, l'angiogenèse persistante, l'évitement de la destruction immunitaire et même l'infiltration tissulaire et les métastases.
Le stress oxydatif et le stress nitrique sont parmi les principaux mécanismes du cancer induit par l’inflammation. Certains dérivés réactifs de l'oxygène et à l'azote ont été associés au cancer lié à l'inflammation provoqué par des microbes. Ils peuvent provoquer un stress oxydatif anormal dans le microenvironnement et inhiber le fonctionnement des cellules immunitaires. Le microbiotope CST-IV avec des anaérobies comme espèce dominante à une concentration plus élevée d'amines biogènes conduisent non seulement à la production de nitrosamines, mais améliorent également la résistance des agents pathogènes aux systèmes de défense médiés par l'hôte. Certaines espèces de Lactobacillus empêchent la colonisation de bactéries produisant des niveaux élevés d'amines. Lactobacillus pourrait également éliminer les agents cancérigènes de ces amines et fournir une couche de protection supplémentaire. Lactobacillus aurait un effet cytotoxique sur les cellules cancéreuses du col de l'utérus, empêchant ainsi le développement de ce cancer.
Épidémiologie En 2018, on recense environ de cancer du col de l'utérus et dus à la maladie. Le cancer du col de l'utérus était le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes, après le cancer du sein ( de cas), le cancer colorectal () et le cancer du poumon (). L'incidence du cancer du col utérin normalisée selon l'âge était de 13,1 pour dans le monde et variait considérablement selon les pays, avec des taux allant de moins de 2 à 75 pour . Le cancer du col utérin était la principale cause de décès liés au cancer chez les femmes en Afrique orientale, occidentale, moyenne et australe. L'incidence estimée la plus élevée se trouve en Eswatini avec environ 6,5 % des femmes développant un cancer du col de l'utérus avant l'âge de .
vignette|Incidence du cancer du col de l'utérus en 2018 dans le monde.|alt=
La Chine et l'Inde représentent ensemble plus d'un tiers de la charge cervicale mondiale, avec en Chine et en Inde dont en Chine et en Inde. À l'échelle mondiale, l'âge moyen au moment du diagnostic de cancer du col utérin était de 53 ans, allant de 44 ans (Vanuatu) à 68 ans (Singapour).
L'âge moyen mondial au décès par cancer du col de l'utérus était de , allant de (Vanuatu) à (Martinique). Le cancer du col de l'utérus s'est classé parmi les trois principaux cancers affectant les femmes de moins de dans 146 (79 %) dans 185 pays évalués.
Le nombre absolu de cas de cancer du col de l'utérus dans le monde a augmenté au fil du temps ( en 2000, en 2008 et en 2018)Arbyn M Castellsagué X de Sanjosé S Worldwide burden of cervical cancer in 2008. Ann Oncol. 2011; 22: 2675-2686Parkin DM Bray FI Devesa SS Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J Cancer. 2001; 37: S4-S66. Cette augmentation pourrait être due à la croissance et au vieillissement de la populationArbyn M Raifu AO Autier P Ferlay J Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004. Ann Oncol. 2007; 18: 1708-1715.