Cet article traite uniquement du dépistage pratiqué au niveau du col de l'utérus. Pour d'autres utilisations du terme frottis en médecine, voir l'article Frottis.

La prévention et le dépistage du cancer du col utérin sont l’ensemble des stratégies visant à réduire l’incidence et la mortalité de ce cancer, principalement causé par une infection persistante par des papillomavirus humains oncogènes. Ils reposent sur une prévention primaire par la vaccination contre les papillomavirus humains (HPV) et sur une prévention secondaire par le dépistage des lésions précancéreuses, historiquement fondé sur le frottis cervico-utérin (ou test de Papanicolaou), puis complété ou remplacé dans de nombreux pays par la recherche directe du virus HPV.

Le cancer du col de l’utérus se caractérise par une évolution lente, passant par des lésions précancéreuses pouvant persister plusieurs années avant l’apparition d’un cancer invasif, ce qui permet une détection et une prise en charge précoces efficaces. Malgré les progrès du dépistage et de la vaccination, il demeure un problème majeur de santé publique à l’échelle mondiale, touchant principalement les femmes d’âge moyen et affectant de manière disproportionnée les pays à revenu faible ou intermédiaire.

Les politiques de prévention et de dépistage varient selon les régions du monde en fonction des ressources disponibles, combinant vaccination, dépistage cytologique, tests HPV, inspection visuelle à l’acide acétique et traitement des lésions précancéreuses, avec pour objectif l’élimination du cancer du col de l’utérus comme problème de santé publique.

Historique

Depuis la publication en 1943 de Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear, le dépistage du cancer du col utérin reposait sur la recherche de modification cellulaire des cellules du col de l'utérus pouvant aboutir à un cancer du col de l'utérus (CCU). Le dépistage par frottis vaginal (test de Papanicolaou) a longtemps été le fer de lance de la lutte contre le cancer du col de l'utérus, et a permis dans les pays qui le pratiquaient à grande échelle, dont la France, de faire chuter très significativement le taux de décès associé à cette maladie.

La découverte de l'origine des modifications cellulaires, à savoir une infection persistante par les papillomavirus humains oncogènes (HPV), a modifié les stratégies de prévention et de dépistage du cancer du col de l'utérus : par la mise au point de tests qui prouvent la persistance d'une infection virale avant que celle-ci perturbe l'architecture de la cellule et par le développement de vaccins pour prévenir l'infection à HPV. Si les recommandations françaises ou internationales préconisent toutes ou rendent obligatoires une prévention par vaccination, elles ne remettent pas en cause le besoin d'un dépistage systématique chez les femmes ayant eu une activité sexuelle, le vaccin ne portant que sur les principaux variants du papillomavirus responsable de ces cancers.

Le cancer du col est l’un des rares cancers pour lequel le stade précurseur (lésion précancéreuse) persiste de nombreuses années avant d’évoluer vers un authentique cancer invasif, ce qui offre un temps amplement suffisant pour le détecter et le traiter.

En 2018, environ cas de cancer du col de l'utérus et dus à la maladie se sont produits dans le monde. Le cancer du col de l'utérus est le quatrième cancer par ordre de fréquence chez les femmes, après le cancer du sein (2,1 millions de cas), le cancer colorectal (0,8 million) et le cancer du poumon (0,7 million). Le cancer du col utérin est un problème de santé publique majeur affectant les femmes d'âge moyen, en particulier dans les pays à revenu bas (revenu national brut par habitant inférieur à ) et les pays à revenu intermédiaire (revenu national brut par habitant se situant entre et ).

Papillomavirus et cancer de col de l'utérus La notion médicale d'une connexion entre le cancer du col et les rapports sexuels est une notion connue depuis plus d'un siècle : depuis qu'un médecin italien avait remarqué que les religieuses n'avaient jamais de cancer de col de l'utérus.

Dans les années 1990 apparurent les premières publications faisant un lien fort entre le papillomaviruset le cancer du col suivi par des publications définissant les types de papillomavirus virus impliqués dans ces cancers.

La survenue d'un cancer du col de l'utérus est le plus souvent le résultat d’un processus se déroulant sur 10- et en quatre étapes :

Infection productive initiale par un virus oncogène ; Infection persistante (virus oncogène toujours détectable après 2 ans) ; Infection transformante ou précancer ; Cancer invasif. Rappel anatomique Le col de l’utérus est entièrement recouvert d’une muqueuse, composée d’un tissu de surface appelé épithélium et d’un tissu conjonctif en profondeur. La frontière entre les deux tissus est appelée membrane basale.

Au niveau de l’endocol, l’épithélium contient des glandes qui produisent un mucus (épithélium glandulaire). L’épithélium glandulaire est constitué d’une seule couche de cellules hautes. Il tapisse le canal endocervical et s’étend vers l’extérieur sur une portion variable de l’exocol.

Au niveau de l’exocol, l’épithélium est semblable à celui de l’épiderme de la peau (épithélium malpighien). Il est constitué d’une couche profonde épaisse recouverte de plusieurs couches de cellules de plus en plus plates se superposant comme des tuiles.

La frontière entre l’épithélium de l’endocol et l’épithélium de l'exocol est appelée la zone de jonction pavimento-cylindrique (JPC) aussi nommée jonction squamo-cylindrique. La localisation de la JPC varie avec l’âge de la femme, son statut hormonal, l’existence d’antécédents de traumatismes provoqués par l’accouchement et l’utilisation ou non d’une contraception orale.

Lorsqu’il est exposé à l’acidité vaginale, l’épithélium cylindrique, plus fragile et qui s’étend à partir du canal cervical en recouvrant la partie externe du col, est progressivement remplacé par un épithélium pavimenteux plus solide. Ce processus physiologique normal de remplacement est appelé métaplasie pavimenteuse ; elle donne naissance à une nouvelle JPC. La région de taille variable se situant entre la JPC initiale et la nouvelle JPC est appelée la zone de remaniement. Les cellules de la zone de remaniement sont particulièrement sensibles à l’infection par le VPH. Et c'est au niveau de cette zone de remaniement que naissent 90 % des cancers du col de l’utérus.

Synonyme Épithélium glandulaire et cylindre sont des synonymes et désignent le même épithélium, celui qui se trouve dans l'endocol.

Épithélium pavimenteux, malpighien et épithélium malpighien sont des synonymes et désignent le même épithélium, celui qui se trouve dans l'exocol.

Infection par papillomavirus et cancer de col de l'utérus Les papillomavirus humains (HPV) sont des virus à ADN de petite taille, très résistants, qui infectent les épithéliums. L'infection à HPV est l’infection sexuellement transmissible (I.S.T) la plus fréquente dans le monde. Une pénétration n'est pas nécessaire, un contact bucco-génital suffit. vignette|Aspect en 3D de l'HPV 16. Rendue de . Le type 16 est l'un des agents cancérigènes les plus importants de l'être humain.|alt= Il existe plusieurs types de HPV classés par numéro. Les HPV responsables de CCU, nommés HPV oncogènes, sont au nombre de 12 (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59). L'HPV 68 n'est plus considéré comme oncogène par l'Institut National du Cancer. Le type 16 est la cause d’environ 50 % des cancers du col utérin dans le monde, et les types 16 et 18 représentent ensemble environ 70 % des cancers du col utérin. Le type 16 est un des agents cancérigènes les plus importants de l'être humain.

Les autres types de HPV comme le HPV 6 et 11, responsables de condylome de l'anus ou de la vulve, peuvent aussi entraîner des lésions cervicales de type CIN I ou lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade, mais cette lésion régressera toujours et ne se transformera jamais en cancer.

La majorité des femmes et des hommes sexuellement actifs seront infectés par ces virus au cours de leur vie. L'incidence de l'infection augmente très rapidement après le premier rapport sexuel (70 % des femmes sont atteintes un an après leur premier rapport sexuel) puis diminue par acquisition d'une immunité spécifique.

L'infection par les HPV oncogènes est totalement asymptomatique, mais elle sera longue à se guérir spontanément. Il faut attendre deux ans pour que chez 90 % des femmes infectées le virus devienne indétectable. C'est chez les 10 % de femmes dont le virus est toujours détectable après deux ans que va se développer, très lentement, pour certaines d'entre elles, un CCU après un processus de plusieurs années. Le délai entre l'infection par un HPV oncogène et la manifestation d'un CCU invasif est entre 10 et 30 ans.

La présence d'une infection à HPV oncogène est nécessaire pour développer un cancer du col de l'utérus, mais n'est pas suffisante à elle seule. D'autres facteurs favorisent la persistance de l'infection, ou sont des cofacteurs cancérogènes (favorisant le développement d'un CCU) mais modérés en comparaison d'une infection persistante à HPV oncogène.

Les facteurs associés Trois types de facteurs influencent le risque de cancer du col de l'utérus : le virus, les facteurs endogènes (propres à la personne infectée) et les facteurs exogènes ou environnementaux.

Le virus Un des facteurs majeurs de risque, une infection à HPV16 est associée à un risque de lésion précancéreuse environ 10 fois supérieur à celui d’autres types également classés comme HPV à haut risque, comme les HPV 51, 56 et 59.

Facteurs endogènes Les formes familiales, à caractère génétique, du cancer du col de l'utérus sont exceptionnelles (par exemple, le très rare syndrome de Peutz-Jeghers). Toutefois, des variants génétiques de la réponse immunitaire sont probablement impliqués dans la progression du cancer du col (risque selon le type HLA).

L’âge précoce au premier rapport sexuel, un nombre élevé de partenaires sexuels au cours de la vie ainsi que le nombre de partenaires et le fait d’avoir un partenaire ayant de nombreux partenaires, un nombre élevé d’accouchements et la première grossesse à un âge précoce, des antécédents de maladies sexuellement transmissibles (comme l’infection à virus herpes simplex, l’infection à chlamydia, celle à gonorrhoeae), un bas niveau socio-économique, sont des facteurs de risque connus bien avant la découverte du rôle fondamental de l'HPV. Il s'agit cependant de facteurs de risques d'infection à HPV, et non pas de cofacteurs cancérogènes (favorisant la progression de l'infection à HPV vers le cancer du col).

Toutes les perturbations de la réponse immunitaire de la personne infectée augmentent le risque de développer un cancer du col de l'utérus. Ces perturbations peuvent être en rapport avec une infection s'attaquant au système immunitaire comme le VIH ou par la prise de médicaments immunosuppresseurs utilisés après les greffes d'organe. Rôle du microbiote vaginal Un nombre croissant de publications suggèrent une association entre élimination naturelle du papillomavirus ou régression des dysplasies cervicales carcinome in situ inclus et composition du microbiote vaginal : elles montrent un déséquilibre du microbiome vaginal chez les femmes infectées par le papillomavirus, notamment une diversité bactérienne accrue, une déplétion en Lactobacillus ainsi qu'un taux élevé d'élimination naturelle du papillomavirus chez les femmes dont le microbiote vaginal présente une prédominance de L. crispatus.

Facteurs exogènes Le Centre international de recherche sur le cancer a classé les produits chimiques, activités, agents physiques, agents biologiques en 5 catégories

Cancérogène pour l'homme [Groupe 1], Probablement cancérogène pour l'homme [Groupe 2A], Peut-être cancérogène pour l'homme [Groupe 2B], Inclassable [Groupe 3],