L'aspergillome, ou aspergillose pulmonaire chronique, est une maladie infectieuse humaine du poumon causée par la colonisation d'une cavité par un champignon du genre , le plus souvent . Les spores se transmettent par l'air, sans contagiosité entre les personnes. Il s'agit d'une complication fréquente des cavernes tuberculeuses, qui sont elles-mêmes la première séquelle de la tuberculose pulmonaire, et correspondent à une destruction localisée du poumon. Les cavités des cavernes pulmonaires se défendent mal contre l'infection à Aspergillus, qui y prolifère alors jusqu'à former une pseudo-tumeur comblant partiellement la caverne. On estime que, chaque année, plus de dans le monde développent ainsi un aspergillome.
On distingue plusieurs formes d'aspergillomes, dont la gravité et les symptômes varient avec l'état général de la personne malade. L'aspergillome se distingue lui-même des autres infections à Aspergillus par son caractère local. On en distingue plusieurs formes selon leur taille et le degré de destruction du poumon sous-jacent. La complication majeure des aspergillomes est le saignement, qui entraîne une expectoration de sang appelée hémoptysie, et peut parfois engager le pronostic vital. Le diagnostic est réalisé sur un faisceau d'éléments regroupant l'aspect radiologique et la recherche du champignon. Le traitement est médical, par antifongiques, ou chirurgical.
Historique
Le genre a été décrit en 1729 par le botaniste italien Pier Antonio Micheli. La première description de l'aspergillome chez l'être humain est attribuée à John Hughes Bennett en 1842., mais cette paternité a été remise en cause. C'est en 1847 que Theodor Sluyter a rapporté le premier cas humain certain d'aspergillose diffuse, et en 1855 le médecin allemand Friedrich Küchenmeister a fait la première description autopsique d'un aspergillome développé dans un cancer bronchique excavé.. Les premiers aspergillomes développés sur une caverne tuberculeuse ont été décrits à partir de 1856. Ce n'est toutefois qu'en 1938 que leur description radiologique est réalisée, cité par Denning et coll., et en 1952 que la classification des lésions a été affinée.. Les premiers essais de traitement par antifongique datent de 1959., décennie où a été développé le traitement chirurgical..
Généralités Germes en cause thumb|Aspergillus fumigatus en microscopie électronique.|alt=Image en noir et blanc, photographie prise en microscopie électronique, montrant la disposition caractéristique des conidiophores. Aspergillus fumigatus est un champignon saprophyte du sol, très courant, et l'un de ceux relâchant le plus de spores dans l'air.. Les spores, de de diamètre, sont suffisamment petites pour progresser dans l'arbre respiratoire jusqu'aux alvéoles pulmonaires, et assez nombreuses pour qu'un être humain en inhale plusieurs centaines par jour. Elles sont normalement éliminées par le système immunitaire et ne sont pathogènes que dans certains cas.
Si tous les champignons du genre Aspergillus sont potentiellement pathogènes (notamment A. flavus, A. terreus, A. niger et A. nidulans), Aspergillus fumigatus est responsable de 90 % des infections pulmonaires chez l'humain. On en distingue plusieurs types : aspergillose bronchopulmonaire allergique, aspergillose invasive et aspergillome. Au contraire des infections diffuses comme l'aspergillose invasive et l'aspergillose bronchopulmonaire allergique, les aspergillomes sont des infections locales caractérisées par le développement du champignon dans une cavité. Les sinusites aspergillaires en sont une autre forme, où le champignon se développe dans la cavité naturelle d'un sinus de la face..
Terrain
Si les infections diffuses du poumon par Aspergillus sont l'apanage des patients immunodéprimés, la colonisation d'une cavité pulmonaire par le champignon, menant à la formation d'un aspergillome, atteint principalement les sujets immunocompétents porteurs d'une maladie pulmonaire chronique sous-jacente.. Les aspergillomes ne sont pas contagieux d'un être humain à l'autre, la contamination se faisant à partir de l'air inhalé.
Les aspergillomes se développent majoritairement sur des cavernes tuberculeuses ; des patients porteurs de cavernes présentent aussi un aspergillome.. Depuis les , cette proportion a décru en Europe. En 2010, 15 % des patients présentant un aspergillome au Royaume-Uni avaient un antécédent de tuberculose pulmonaire, contre 93 % des patients coréens.. Les autres infections à mycobactéries, plus rares que la tuberculose, sont également pourvoyeuses d'aspergillomes.
Si la fréquence des cavernes séquellaires a diminué dans les pays développés à la fin du grâce à une meilleure prise en charge de la tuberculose pulmonaire, certains patients tuberculeux demeurent particulièrement à risque.. Encore au début du , la tuberculose reste dans le monde le facteur de risque principal des aspergillomes, facteur de risque renforcé en cas de déficit immunitaire global ou de destruction du poumon par la maladie. Les aspergillomes après tuberculose sont la principale séquelle de la tuberculose pulmonaire : en 2007., de personnes dans le monde ont souffert d'une tuberculose pulmonaire, et on estime que ont développé au moins un aspergillome, principalement en Asie du Sud-Est, dans les régions du Pacifique et en Afrique. Il existe un sous-diagnostic des aspergillomes chez ces patients, alors diagnostiqués à tort comme présentant une tuberculose pulmonaire non bacillifère ou une fibrose pulmonaire. Tout patient ayant eu la tuberculose et présentant des crachats sanglants doit être considéré atteint d'aspergillome.
En dehors de la tuberculose, d'autres maladies pulmonaires peuvent entraîner la formation de cavités où un aspergillome peut se développer. Chez les patients séropositifs au VIH, la pneumocystose est, après la tuberculose, le deuxième grand facteur de risque d'aspergillome.. Chez les patients immunocompétents, la bronchique chronique, l'emphysème et la dilatation des bronches sont les principaux facteurs de risque en dehors de la tuberculose. La sarcoïdose pulmonaire, une maladie peu fréquente., se complique néanmoins d'aspergillome dans environ 6 % des cas.. Les interventions majeures de chirurgie thoracique (lobectomie pulmonaire, pneumonectomie ou pariétectomie associée à une résection pulmonaire) sont également un facteur de risque.. Environ 3,6 % des patients opérés d'une lobectomie pulmonaire pour cancer développent un aspergillome plusieurs mois ou plusieurs années après.
Physiopathologie Formation des cavernes tuberculeuses thumb|Illustration d'une caverne tuberculeuse communiquant avec une bronche.|upright|alt=Gravure en couleur représentant un poumon en coupe.
Une caverne est une cavité creusée au sein du parenchyme pulmonaire.. Les cavernes sont une complication fréquente de la tuberculose pulmonaire, apparaissant après la primo-infection tuberculeuse..
Les bacilles tuberculeux se développent initialement dans le poumon sous forme de nodules, appelés granulomes, qui sont peu à peu entourés de lymphocytes et de macrophages destinés à contenir l'infection. Un granulome peut évoluer soit vers la disparition sans cicatrice, soit vers la caverne, sans que les mécanismes sous-jacents soient compris en totalité. Les vestiges de macrophages détruits occupent le centre du granulome et forment la majeure partie de la nécrose caséeuse. Chez certains patients, cette nécrose se liquéfie et devient un milieu adapté aux bacilles, qui prolifèrent. Des enzymes protéolytiques érodent alors la capsule fibreuse située en périphérie du granulome, et son centre liquide peut alors se vider peu à peu en étant remplacé par de l'air venu des bronches. Lorsqu'une caverne tuberculeuse arrive en communication avec l'arbre bronchique, la dissémination des bacilles dans l'air expiré augmente la contagiosité.. Par ailleurs, la quantité importante de bacilles contenues dans les cavernes favorise le développement de résistances aux anti-tuberculeux. Une fois la nécrose liquéfiée évacuée, la périphérie du granulome persiste autour d'un espace vide sensible aux infections et forme ainsi une caverne.
Composition d'un aspergillome
Un aspergillome se présente sous la forme d'une pseudo-tumeur souvent sphérique, appelée « grelot aspergillaire. » ou « truffe aspergillaire.. » Elle est composée des filaments (mycélium et hyphes) du champignon, pris dans une matrice protéique de polysaccharides. Des structures sporulantes bordent l'aspergillome..
On distingue plusieurs formes cliniques d'aspergillose pulmonaire chronique, qui peuvent se combiner.. : aspergillome pulmonaire simple, où un aspergillome typique est appendu dans une cavité au sein du poumon, souvent sans signes cliniques, sans évolution radiologique à 3 mois d'écart, et avec parfois une sérologie négative ; aspergillome pulmonaire complexe (ou aspergillome cavitaire pulmonaire chronique), où une ou plusieurs cavités sont porteuses d'aspergillome, avec des signes cliniques et une progression radiologique des lésions ; fibrose pulmonaire aspergillaire chronique, où au moins deux lobes pulmonaires ont été détruits par un aspergillome complexe ; nodule aspergillaire, où l'aspergillome n'est pas développé au sein d'une cavité, mais au milieu de parenchyme sain ; aspergillose invasive sub-aiguë, chez les patients immunodéprimés, où une aspergillose invasive évolue sur quelques mois et crée des cavités et des nodules.
Un aspergillome simple est le plus souvent unique, mais des formes multiples ou bilatérales ont été décrites. Si chez les patients immunodéprimés les aspergillomes se développent dans l'ensemble du poumon, chez les patients immunocompétents les aspergillomes sont plus souvent observés au sommet des lobes supérieurs du poumon, ou dans le segment apical des lobes inférieurs. Il existe un continuum évolutif entre les différents types d'aspergillome. La progression d'un stade à l'autre est favorisée en particulier par l'immunodépression, notamment l'infection à VIH mal contrôlée..
Mécanisme de formation de l'aspergillome
Les mécanismes sous-tendant la formation des aspergillomes sont encore mal connus. et pour certains débattus..
L'adhésion des spores à l'épithélium respiratoire, menant à la formation d'un biofilm, est la première étape de la formation d'un aspergillome... Les spores en contact avec l'épithélium bronchique et les alvéoles pulmonaires produisent des enzymes, de la classe des protéases, qui dégradent les protéines des tissus voisins. L'élastine et le collagène y sont particulièrement sensibles.. Le contact avec les spores entraîne alors une desquamation de l'épithélium et la libération de cytokines pro-inflammatoires. Les interleukines produites localement jouent un rôle dans la formation de l'aspergillome, certaines variations génétiques favorisant l'apparition des aspergillomes complexes., ainsi que le profil immunitaire génétique de l'hôte.. La desquamation et l'inflammation qui en résultent diminuent l'efficacité de la barrière épithéliale, facilitant l'infection par Aspergillus.
Manifestations cliniques
L'aspergillome est souvent asymptomatique., découvert sur une radiographie thoracique ou par un scan médical réalisé pour d'autres raisons.
L'hémoptysie (saignement d'origine pulmonaire ou bronchique se manifestant par des crachats sanglants) est le signe clinique le plus fréquent de l'aspergillome. Les hémoptysies concernent 54 à 87 % des patients, et sont massives dans 10 % des cas. Le mécanisme déclencheur de l'érosion des vaisseaux bronchiques est mal connu ; il pourrait être soit mécanique, par frottement de la masse aspergillaire contre la paroi, soit chimique par production locale d'une toxine. Pour certains, la présence d'anastomoses entre les vaisseaux bronchiques et la circulation pulmonaire serait un facteur favorisant.. Le risque d'hémoptysie devient significatif à partir d'une cavité mesurant plus de de diamètre..