La ventilation artificielle, ou respiration artificielle, regroupe les méthodes de premiers secours et de médecine (anesthésie-réanimation) utilisée pour apporter de l'air ou du dioxygène () aux poumons lorsque la respiration spontanée d'une personne est inefficace ou s'est arrêtée. C'est une des composantes de la réanimation cardiopulmonaire (RCP).
L'arrêt de la ventilation peut faire suite à un arrêt cardiaque, à une intoxication, à une noyade, etc.
Le père des techniques de ventilation artificielle est le docteur Peter Safar (États-Unis) ; il écrivit en 1957 un livre intitulé « ABC of resuscitation » (« L'ABC de la réanimation »), la lettre A signifiant « Airways » (voies respiratoires), la lettre B « Breathing » (respiration) et la lettre C « Circulation » sanguine.
Les compressions thoraciques pratiquées lors de la réanimation cardiopulmonaire, de par leur effet mécanique sur les poumons, assurent une ventilation minimale. Certaines formations grand public ne mentionnent donc pas le bouche-à-bouche : en effet, bien que la réanimation soit plus efficace (si le bouche-à-bouche est bien fait) en assurant le bouche-à-bouche et les compressions thoraciques, il est jugé plus efficace de délivrer un message simplifié dans le cadre de formations courtes destinées à des personnes qui ne sont pas soumises à une formation continue.
Principes généraux L'air, ou le dioxygène médical, doit arriver jusqu'aux poumons ; il faut donc assurer la perméabilité des voies aériennes. Par ailleurs, le dispositif d'administration doit être étanche.
La plupart des méthodes sont dites à « pression positive » : on fait monter la pression du gaz au niveau de l'entrée (bouche ou nez), ce qui fait donc gonfler les poumons. Cette surpression modérée se fait soit par l'expulsion d'air par la bouche du sauveteur (méthodes manuelles), soit par la pression manuelle sur un ballon auto-gonflant (méthodes avec matériel), soit par un système de pompe mécanique (respirateur automatique). On parle d'« insufflation ».
Certaines machines automatiques sont dites à « pression négative » : la poitrine du patient est dans un caisson étanche ; on crée une dépression dans ce caisson qui fait gonfler la poitrine et aspire l'air. Ces machines ne sont plus guère utilisées. La respiration naturelle se fait par pression négative (augmentation du volume de la poitrine par l'action des muscles).
Lorsque la victime n'est pas intubée (et notamment dans les cas des méthodes manuelles), une partie de l'air passe par l'œsophage et vient gonfler progressivement l'estomac. Si ce phénomène est trop important, cela peut entraîner une régurgitation : l'estomac se dégonfle en entraînant le contenu liquide qui peut alors endommager les poumons (syndrome de Mendelson). Il convient donc d'insuffler de manière progressive et lente, sans excès : l'insufflation doit durer deux secondes, et doit s'arrêter lorsque l'on voit la poitrine de la victime se soulever.
En cas de régurgitation sur une victime non intubée, il faut tourner la tête de la victime sur le côté et évacuer les vomissements de la bouche, avec les doigts éventuellement entourés par un mouchoir. En cas de ventilation sans matériel, il est recommandé de poursuivre par du bouche-à-nez pour éviter le contact avec les sécrétions.
Cas de la ventilation artificielle seule Lorsque la ventilation artificielle se pratique seule (non associée à un massage cardiaque), par exemple dans le cas d'une personne qui ne respire pas mais qui tousse ou bouge lorsque l'on insuffle ou bien lorsque la ventilation spontanée est présente mais trop lente (moins de six ventilations par minute), les insufflations doivent être calmes (la respiration du sauveteur est accélérée du fait du stress et ne constitue pas une référence fiable). Sur un adulte, on pratique 10 à 12 insufflations par minute, soit une toutes les 4 ou 5 secondes ; chez un enfant de moins de 8 ans ou un nourrisson, on pratique 20 insufflations par minute, soit une toutes les 3 secondes.
L'arrêt ventilatoire seul est une situation transitoire qui va évoluer soit vers un arrêt cardiaque, soit vers une reprise spontanée de la respiration. Il faut donc contrôler toutes les minutes l'éventuelle reprise d'une ventilation spontanée ; si la victime arrête de réagir aux insufflations, le sauveteur doit associer le massage cardiaque au bouche-à-bouche.
Méthodes sans matériel Lors d'un arrêt cardiorespiratoire, il n'est pas certain que la mise en route d'une ventilation artificielle, du moins en dehors d'un milieu de réanimation, soit totalement profitable au patient, car la réalisation de celle-ci se fait parfois aux dépens du temps consacré au massage cardiaque. Les méthodes de réanimation par massage seul (sans ventilation) semblent avoir au moins d'aussi bons résultats, chez l'adulte, que la technique habituelle associant massage et ventilationSOS-KANTO study group, Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study, Lancet 2007; 369:920-926, même si cela n'est pas dans les recommandations actuelles. Chez l'enfant, la réalisation d'une ventilation, en sus de la compression thoracique, apporte un bénéfice démontréKitamura T, Iwami T, Kawamura T et als., for the implementation working group for All-Japan Utstein Registry of the Fire and Disaster Management Agency. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study, Lancet, 2010;375:1347-1354.
Libération des voies aériennes
La libération des voies aériennes supérieures (LVA) permet simplement le passage naturel de l'air vers les poumons ; en effet, celui-ci peut être bloqué par un corps étranger (objet, nourriture) ou tout simplement par l'épiglotte (clapet empêchant la nourriture d'entrer dans les poumons), qui s'affaisse en l'absence de tonus musculaire. La libération consiste à : desserrer les vêtements de la victime pouvant gêner la respiration (ceinture, bouton du pantalon, cravate, col serré...) basculer prudemment la tête de la victime en arrière en élevant le menton vers le haut ; ouvrir la bouche pour l'inspecter visuellement, et éventuellement retirer les objets présents (nourriture, chewing-gum...) avec un ou deux doigts.
Si l'air ne passe pas lorsque l'on fait les deux premières insufflations (ni le ventre, ni la poitrine ne se soulèvent quand on souffle), c'est soit que la bascule de tête est mal faite, soit qu'un corps étranger bouche le passage. Dans un premier temps, on réessaie en effectuant soigneusement l'élévation du menton. En cas de nouvel échec, on suppose qu'il y a un corps étranger, il faut alors expulser en pratiquant des compressions thoraciques (similaires au massage cardiaque externe) puis inspecter la bouche pour récupérer le corps étranger.
Bouche-à-bouche
Le bouche-à-bouche est la technique qui consiste à insuffler de l'air dans la bouche de la victime sans matériel.
L'air est expiré par le sauveteur. Cet air provient d'abord de la trachée et des bronches du sauveteur (air semblable à l'air ambiant, contenant 21 % de dioxygène), ainsi qu'une petite part d'air provenant des poumons et donc appauvri en dioxygène (en fin d'expiration). De fait, l'air insufflé contient environ 16 % de dioxygène.
Pour pratiquer le bouche-à-bouche, le sauveteur se place à côté de la victime, au niveau de son visage. La main la plus proche de la tête se pose sur le front, deux ou trois doigts de la main la plus proche des pieds se placent sur la partie dure du menton et l'élève vers le haut : ceci libère le passage de l'air. Le pouce et l'index de la main sur le front viennent pincer le nez de la victime, ce qui assure l'étanchéité à cet endroit.
Le sauveteur applique sa bouche largement ouverte autour de la bouche de la victime afin de l'englober totalement ; ceci assure l'étanchéité.
Puis, le sauveteur souffle progressivement, durant environ deux secondes, et s'arrête lorsqu'il voit la poitrine se soulever.
Il se relève alors afin de reprendre sa respiration, en regardant en direction de la poitrine afin de prendre de l'air frais et de surveiller l'expiration, qui se fait toute seule. Il écoute et observe également d'éventuelles réactions de la victime, comme une toux ou une reprise spontanée de la respiration ; dans un tel cas, il convient de refaire le bilan.
Bouche-à-nez
Le bouche-à-nez est la technique qui consiste à insuffler de l'air dans le nez de la victime sans matériel.
Cette méthode est utile lorsque la victime présente un fracas de la face, ou bien lorsqu'elle a des sécrétions au niveau de la bouche (sang, vomissements...).
Pour pratiquer le bouche-à-nez, le sauveteur se place à côté de la victime, au niveau de son visage. La main la plus proche de la tête se pose sur le front, et la paume de la main la plus proche des pieds se place sous le menton et l'élève vers le haut : ceci libère le passage de l'air tout en fermant la mâchoire. Le pouce de cette main se place contre la lèvre inférieure et la plaque contre la lèvre supérieure, assurant ainsi l'étanchéité à cet endroit.
Le sauveteur applique sa bouche largement ouverte autour du nez de la victime afin de l'englober totalement ; ceci assure l'étanchéité.
Le reste de la technique est similaire au bouche-à-bouche.
Bouche-à-bouche et nez sur le nourrisson Dispositif d'interposition
Il existe des dispositifs d'interposition qui permettent d'effectuer une ventilation artificielle sans entrer en contact avec la victime. Lors de la ventilation artificielle, des reflux gastriques peuvent apparaître et parfois le visage peut avoir été traumatisé (fracas facial). En outre, ces dispositifs évitent également l'éventuelle transmission d'une maladie ; cependant, jusqu'ici aucun cas de transmission d'une maladie de la victime vers le sauveteur n'a été relevée.
Ces dispositifs peuvent prendre la forme : d'une feuille de plastique percée (par exemple le Resusci face shield de Laerdal) d'un masque rigide qui se plaque sur le visage (par exemple le Pocket mask de Laerdal) d'un embout buccal similaire à un embout de tuba (par exemple l'embout Sabathié). Ces dispositifs nécessitent un entraînement pour savoir s'en servir. Le masque facial et l'embout buccal peuvent en général être raccordés directement au ballon auto-remplisseur, facilitant ainsi le relais à une ventilation avec matériel.
Cas du laryngectomisé
Un laryngectomisé (ou trachéotomisé) est une personne qui respire par un trou pratiqué dans le cou ; on parle de « stomie » lorsque les voies aériennes sont totalement séparées des voies digestives. Cela représente environ personnes en France.
En cas d'arrêt ventilatoire, il faut penser à une obstruction en particulier par un bouchon de mucus (la tomie ou la stomie sécrète une quantité de mucus importante). La désobstruction peut alors nécessiter une pince spéciale pour sortir le corps obstruant (pince de Magill, ou pince de Laborde à trois branches pour écarter les bords du trou).
Si la laryngectomie est complète (stomie), il faut pratiquer le « bouche-à-stomie » : on applique les lèvres autour de la stomie et on souffle. Ce geste peut rebuter le sauveteur en raison de la présence de mucus ; mais les proches disposent souvent d'une canule adaptable qui peut servir d'intermédiaire.
Si la laryngectomie est partielle, ces insufflations sont inefficaces (la poitrine ne se soulève pas) et on constate des fuites d'air par les voies aériennes naturelles (nez, bouche) de la victime. Il y a alors deux solutions: si l'on est deux, une personne bouche la tomie et l'autre pratique le bouche-à-bouche classique ;